Krankenhausfinanzierung
Seit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz von 1972 teilen sich die Krankenkassen und die Bundesländer die Kosten der stationären Versorgung nach dem Prinzip der "dualen" Krankenhausfinanzierung.
Bei der „dualen Krankenhausfinanzierung" sind die Bundesländer für die Deckung der Investitionskosten der Häuser zuständig, die gesetzlichen Krankenkassen Die 97 Krankenkassen (Stand: 26.01.22) in der gesetzlichen Krankenversicherung verteilen sich auf… finanzieren die laufenden Betriebskosten der Einrichtungen. Nach dem KHG haben Kliniken, die im Krankenhausplan eines Landes stehen, einen Rechtsanspruch auf Investitionsförderung durch das Land. Bei der Investitionsförderung der Bundesländer gibt es grundsätzlich zwei Varianten:
1. die Pauschalförderung: Die Höhe solcher pauschalen Hilfen bezieht sich bisher in den meisten Fällen auf die Bettenzahl der Kliniken. Plankrankenhäuser können mit diesen Mitteln frei wirtschaften.
2. die Einzelförderung nach einem Antrag des Klinikträgers, mit denen besondere Investitionen gedeckt werden können. Dazu muss das jeweilige Vorhaben in das Investitionsprogramm des Landes aufgenommen werden.
Seit dem Jahr 2012 können die Bundesländer den Umfang ihrer Investitionen in Plankrankenhäuser auf der Basis einer speziellen Systematik errechnen. Zu diesem Zweck veröffentlicht das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus Krankenhäuser sind Einrichtungen der stationären Versorgung, deren Kern die Akut- beziehungsweise… GmbH (InEK) seit 2012 jedes Jahr den Katalog der Investitionsbewertungsrelationen (IBR), der den leistungsbezogenen Investitionsbedarf für die unterschiedlichen Fallpauschalen aufzeigt. So können die Länder auf Basis der Leistungen eines Hauses ermitteln, wieviel sie investieren müssen, um die Klinik in ihrem Bestand zu erhalten. Das System wurde als Alternative zur bisherigen Einzel- und Pauschalförderung geschaffen. Für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser gibt es die Möglichkeit dieser Förderung seit 2014. Tatsächlich bemessen aber nur wenige Bundesländer den Umfang ihrer Investitionen anhand der IBR. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-SV) nutzen das Instrument, um die unzureichende Investitionsfinanzierung durch die Bundesländer transparent zu machen.
3. Eine weitere Form der Förderung ist die Baupauschale. Dabei zahlen die Länder einen jährlichen Pauschalbetrag, der sich an der Anzahl und Schwere der Behandlungsfälle in den einzelnen Kliniken orientiert. Sowohl die Finanzierung über Investitionsbewertungsrelationen als auch die Baupauschale kommen derzeit nur in einzelnen Bundesländern zum Einsatz.
Über die Höhe der Investitionsförderung entscheidet jedes Land selbst. Im Jahr 2021 gaben die Länder nach Angaben der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) 3,28 Milliarden Euro für die Krankenhausförderung aus – 18,13 Millionen mehr als 2020, verglichen mit 1991 allerdings ein Rückgang von nominal zirka zehn Prozent und real 45,82 Prozent. Im Durchschnitt der Jahre 1991 bis 2021 lagen die jährlichen Krankenhausinvestitionen der Bundesländer im Schnitt auf dem Niveau von 3,13 Milliarden Euro. Betrachtet man dagegen den Zeitraum von 2009 bis 2021 sinkt die Summe auf 2,90 Milliarden.
Kontinuierlich gestiegen sind dagegen die Ausgaben der Krankenkassen für den Betrieb der Häuser, seit dem Jahr 2000 mit 44,2 Milliarden Euro auf 93,95 Milliarden Euro im Jahr 2023, das entspricht einem Plus von 112,6 Prozent.
Gezielte Investitionen für bessere Strukturen
Der mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) 2016 eingeführte Strukturfonds dient dem Zweck, Überkapazitäten in den Krankenhäusern zu reduzieren und die Versorgungsstrukturen zu verbessern. Insgesamt steht die Summe von etwa einer Milliarde Euro jährlich zur Verfügung, damit Kliniken oder einzelne Abteilungen, die für die Versorgung nicht benötigt werden, geschlossen oder in andere Versorgungseinrichtungen umgewandelt werden können, etwa Gesundheitszentren oder Pflegeheime. Das ursprünglich auf drei Jahre angelegte und inzwischen mehrfach verlängerte Förderprogramm speist sich je zur Hälfte aus den Liquiditätsreserven des Gesundheitsfonds Der Gesundheitsfonds wurde durch das 2007 verabschiedete GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz eingeführt.… und aus den Länderhaushalten. Verwaltet werden die Mittel durch das Bundesamt für Soziale Sicherung Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) ist eine selbstständige Bundesbehörde, die dem… (BAS). So beantragen die Bundesländer die Mittel beim BAS, um sie für den Ab- oder Umbau von Klinikkapazitäten an die Krankenhäuser weiterzuleiten.
Die Laufzeit des Strukturfonds wurde mehrfach verlängert, zuletzt mit dem KHVVG bis zum 31. Dezember 2025. Den Bundesländern stehen Fördermittel von insgesamt rund zwei Milliarden Euro aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds – also letztlich aus Beitragsmitteln der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) – zur Verfügung. Die Förderzwecke wurden ergänzt um die Bereiche IT-Sicherheit, Klinikvernetzung, Zentrenbildung, (integrierte) Notfallversorgung und die Ausbildung in der pflegerischen Versorgung.
Mit dem Krankenhauszukunftsgesetz (KHZG) aus dem Jahr 2020 etablierte die Bundesregierung ein weiteres Förderprogramm, um die Digitalisierung der Kliniken – elektronische Dokumentation und Kommunikation, IT-Sicherheit und die sektorübergreifende Vernetzung – voranzubringen. Im Rahmen der Wirtschaftshilfen zur Bewältigung der Covid-19-Pandemie stellt der Bund seit dem 1. Januar 2021 insgesamt drei Milliarden Euro aus Steuermitteln zur Verfügung; weitere 1,3 Milliarden sollen wiederum die Länder aufbringen. Umgesetzt wurde das Programm durch eine Erweiterung des Krankenhausstrukturfonds. Der Länderanteil an der Finanzierung beträgt seither nur noch 25 Prozent.
Für die umfassende Restrukturierung der Kliniklandschaft durch das KHVVG hat die Bundesregierung den sogenannten Transformationsfonds eingerichtet. Von 2026 bis 2035 können die Kliniken unter Berücksichtigung der zusätzlichen Mittel durch die Bundesländer bis zu 50 Milliarden Euro erhalten. Die Herkunft der Mittel soll dem aktuellen Koalitionsvertrag zufolge (Stand: 9. April 2025) neu geregelt werden: Gesetzeslage ist zurzeit, dass die Gelder zur Hälfte aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds, also aus GKV-Geldern stammen – die künftige Bundesregierung will diesen Anteil für den Umbau der Klinikstrukturen dagegen aus dem Sondervermögen Infrastruktur finanzieren, also aus Bundesmitteln. Die Regelung des KHVVG war vielfach kritisiert worden, weil auf diese Weise Beitragsgelder von Versicherten für die Finanzierung von Investitionen zweckentfremdet würden. Beim Umbau der Versorgungsstrukturen handele es sich aber um eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe, für die Steuergelder zu verwenden seien.
Die andere Hälfte der Fördermittel müssen die Länder aufbringen. Die Mittel stehen den Bundesländern nur dann zur Verfügung, wenn sie sich an den Investitionen im Umfang von 50 Prozent beteiligen – gegebenenfalls gemeinsam mit dem Träger des betreffenden Krankenhauses. So können die Länder ihren Anteil auch hierbei deutlich senken.
Krankenkassen decken die Betriebskosten
Die laufenden Betriebskosten der Kliniken werden von den Krankenkassen getragen. Seit 2006 rechnen die Krankenhäuser ihre Leistungen auf der Basis von Fallpauschalen mit den Krankenkassen ab. Die sogenannten Diagnosis Related Groups "Diagnosebezogene Fallgruppen" bilden die Grundlage für ein leistungsorientiertes Vergütungssystem… (kurz: DRG) sind indes keine Preise, sondern beziffern den relativen Wert beziehungsweise die Höhe der Kosten einer Leistung im Verhältnis zu allen anderen Leistungen. Die (absolute) Höhe der Vergütung Die Leistungserbringer im Gesundheitswesen werden nach unterschiedlichen Systemen vergütet. Die… kommt erst über die Landesbasisfallwerte zustande, sodass sich die Vergütungshöhen für gleiche Klinikleistungen in den einzelnen Bundesländern nach wie vor geringfügig unterscheiden.
In den indikationsbezogenen Fallpauschalen werden die Kosten für die Behandlung stationärer Behandlungsfälle anhand bestimmter Kriterien zusammengefasst. Die einzelnen Pauschalen – ihre Zahl ist seit 2006 von 878 auf 1.296 (2024) gestiegen – berücksichtigen in erster Linie die Diagnose nach dem ICD-Schlüssel, aber auch weitere Faktoren wie die durchgeführten Therapien, den Schweregrad der Erkrankung und das Alter der Patientinnen und Patienten, auch Vorhaltekosten fließen in die Vergütung mit ein. Die DRGs werden vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) Die damaligen Bundesverbände der Krankenkassen, der Verband der Angestellten bzw.… auf der Basis der durchschnittlichen Kosten berechnet, die die Krankenhäuser dem Institut melden.
Ausgenommen von der fallbezogenen Vergütung ist die Pflege Kann die häusliche Pflege nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden, besteht Anspruch auf… im Krankenhaus. 2020 wurden die Pflegepersonalkosten auf bettenführenden Stationen aus dem Volumen der DRG-Fallpauschalen ausgegliedert und durch die Krankenkassen vollständig bezahlt. Die Höhe des krankenhausindividuellen Pflegebudgets wird im Rahmen der jährlichen Budgetverhandlungen vereinbart.
Künftig werden die Fallpauschalen für die Vergütung der Kliniken eine noch geringere Rolle spielen. Eine wesentliche Neuerung bei der Finanzierung der Betriebskosten bildet die Einführung der Vorhaltevergütung mit dem KHVVG. Anspruch auf entsprechende Zahlungen haben Kliniken aufgrund der ihnen zugeteilten Leistungsgruppen. Zusätzliche Mittel gibt es dafür nicht: Für die Finanzierung werden 60 Prozent der Gesamtvergütung Jede Krankenkasse zahlt an die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen für die vertrags(zahn)ärztliche… aus dem DRG-Volumen herausgelöst und umverteilt. Die Krankenhäuser erhalten die Vorhaltevergütung für diejenigen Leistungsgruppen, die ihnen die zuständige Planungsbehörde ihres Landes zugewiesen hat und deren Qualitätskriterien sie erfüllen. Ausnahmen gelten allenfalls für bedarfsnotwendige Kliniken, die in strukturschwachen Regionen die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung sichern, und für Fachkliniken.
Die Abzahlung des Vorhaltebudgets erfolgt fallbezogen durch die Krankenkassen. Unter bestimmten Umständen, etwa wenn ein Krankenhaus stark von den zugrunde gelegten Fallzahlen abweicht, werden die krankenhausindividuellen Vorhaltebudgets einer Leistungsgruppe neu berechnet.
Die Budgetverhandlungen der Krankenhäuser
Die Krankenkassen handeln idealerweise mit den Klinikträgern jährlich ein Budget für das Folgejahr aus. Künftig besteht dieses aus drei Komponenten: dem Pflegebudget, das auf der Basis entsprechender Kostennachweise von den Krankenkassen vollständig erstattet wird (etwa 20 Prozent des DRG-Volumens), der Vorhaltevergütung, deren Umfang das InEK berechnet (etwa 40 Prozent des DRG-Volumens), und dem verbleibenden (residualen) rDRG-Volumen. Kliniken und Kassen vereinbaren in ihren Budgetverhandlungen künftig die Leistungsmengen des Hauses in den zugewiesenen Leistungsgruppen.
Um das Budget der Einrichtung zu berechnen, wird die Summe der vereinbarten rDRGs – der sogenannte Casemix – mit einer Art Grundpreis für Krankenhausleistungen, dem Landesbasisfallwert Der Landesbasisfallwert dient im Rahmen der Krankenhausfinanzierung der Berechnung der Kosten, die… multipliziert. Der Landesbasisfallwert selbst wird jedes Jahr zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Landeskrankenhausgesellschaften vereinbart. Er gilt einheitlich für alle in dem jeweiligen Bundesland erbrachten Krankenhausleistungen.
Ab 2026 müssen Kliniken und Krankenkassen für die Vereinbarung der Budgets feste Fristen einhalten: Das Budget für ein laufendes Jahr muss bis zum 31. Juli des Jahres vereinbart werden, andernfalls legt die Schiedsstelle das Budget fest.
Fachinfos im Gesundheitspartner-Portal der AOK
Was die Patienten für Klinikleistungen zuzahlen müssen
Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, müssen in Krankenhäusern eine Zuzahlung in Höhe von zehn Euro pro Krankenhaustag leisten, maximal jedoch für 28 Tage pro Kalenderjahr. Für Kinder und Jugendliche sowie bei stationären Entbindungen fällt keine Zuzahlung an. Wenn aus medizinischen Gründen eine Begleitperson mitaufgenommen werden muss, übernimmt die Krankenkasse deren Unterbringungskosten. Die Zuzahlung wird direkt vom Krankenhaus erhoben.