Abrechnungsprüfung

Die Landesverbände der Kranken- und Pflegekassen können zur Verhinderung von Abrechnungsbetrug in der Pflege Kann die häusliche Pflege nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden, besteht Anspruch auf… sowohl im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung als auch in der Sozialen Pflegeversicherung Die Pflegeversicherung wurde 1995 als fünfte Säule der Sozialversicherung eingeführt. Ihre Aufgabe… Maßnahmen veranlassen. Hier stehen folgende Instrumente zur Verfügung:

• die Instrumente der Qualitäts- und Abrechnungsprüfung sowohl für den Bereich der häuslichen Krankenpflege im Fünften Sozialgesetzbuch Das Sozialgesetzbuch (SGB) fasst die wichtigsten Sozialgesetze zusammen und soll „zur Verwirklichung… (SGB V) als auch für den Bereich der Pflege im SGB XI,
• Rahmenverträge für die pflegerische Versorgung umfassen weitere Kriterien für die Vertragsvoraussetzungen und -erfüllungen (Kriterien wie Geeignetheit des Betreibers, aber auch Art der Buchführung); der Kontrahierungszwang bezeichnet die gesetzlich auferlegte Pflicht zur Annahme eines Vertragsangebotes. In der… wird damit ein Stückweit gelockert, bei Nichteignung erfolgt keine Zulassung Die Berechtigung, zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Leistungen zu erbringen, setzt… .
• Anzeigepflicht intensivpflegerischer Leistungen durch einen Pflegedienst in "stationsähnlichen" Wohnformen gegenüber der Krankenkasse.

Die Praxis zur Überprüfung von Klinikabrechnungen hat der Gesetzgeber mit dem MDK-Reformgesetz neu geregelt. Seit dem Jahr 2021 orientiert sich etwa die Prüfquote an den Prüfergebnissen des vorvergangenen Quartals. Nur wenn bei einer Klinik ein begründeter Verdacht auf systematisch überhöhte Abrechnungen besteht, ist die Krankenkasse bei diesem Krankenhaus Krankenhäuser sind Einrichtungen der stationären Versorgung, deren Kern die Akut- beziehungsweise… auch nach Erreichen der Prüfquote zu weiteren Prüfungen befugt. Für fehlerhafte Abrechnungen müssen Krankenhäuser erstmals eine Strafgebühr zahlen. Ergibt die Überprüfung durch den medizinischen Dienst keine Mängel, erhält das geprüfte Krankenhaus von der prüfenden Krankenkasse hingegen eine Aufwandspauschale als Entschädigung.

§ 275b SGB V, §§ 114, 114a SGB XI

Wirtschaftlichkeitsprüfung a) Vertragsärztliche Versorgung Die Überwachung der Wirtschaftlichkeit in der vertragsärztlichen…