Ermittler im Einsatz - Betrug und Korruption im Gesundheitswesen

"Ja, das ist gut möglich, dass man sich darunter als Außenstehender zunächst nichts vorstellen kann. Die meisten Menschen bekommen im Gespräch aber schnell einen kleinen Überblick, was darunter gemeint ist."

"Strafrechtliche Sachverhalte wie Betrug, Untreue, Bestechlichkeit und Bestechung, Vorteilsnahme und Vorteilsgewährung."

"Im Gesundheitswesen Das Gesundheitswesen umfasst alle Einrichtungen, die die Gesundheit der Bevölkerung erhalten,… gibt es jegliche Formen von Betrug und Bestechung. Dabei ist keine bestimmte Gruppe von Leistungserbringern besonders auffällig. Somit sind alle Akteure im Gesundheitswesen gefährdet. Uns liegen Fälle vor, in denen sowohl Arzneimittelhersteller, Pflegedienste, Krankenhäuser, Ärzte, Apotheken, Sanitätshäuser und Heilmittelerbringer, wie zum Beispiel Physio- und Ergotherapeuten oder Logopäden, beteiligt sind."

"Ein besonders schwerer Fall in unserem Gebiet, sowohl finanziell als auch im Vertrauensbruch zu Patienten, war wohl der des krebsmittelpanschenden Apothekers aus Chemnitz. Dieser hat wohl Arzneimittel Nach der Definition des Arzneimittelgesetzes (AMG) sind Arzneimittel insbesondere Stoffe und… für die onkologische Behandlung in zu geringer Dosierung hergestellt. Er soll dafür aber die für die Arznei übliche Vergütung Die Leistungserbringer im Gesundheitswesen werden nach unterschiedlichen Systemen vergütet. Die… erhalten haben und sich einen finanziellen Vorteil verschafft haben. Das Ermittlungsverfahren läuft noch. Schlimm hieran ist besonders, dass die ausreichende Dosierung und Wirksamkeit für die Patienten lebenswichtig ist. Dieses finanzielle Tatmotiv ist moralisch sehr verwerflich, wenn sich der Tatvorwurf bestätigt!"

"Grundsätzlich sind die Kranken- und Pflegekassen sowie die Kassenärztlichen Vereinigungen zuständig für die Ermittlung. Diese umfasst jedoch nur eine erste Prüfung, ob sich ein Verdacht erhärtet. In den meisten Fällen erhält eine der oben genannten Stellen einen Hinweis, dass bei einem Leistungserbringer Unter diesem Sammelbegriff werden alle Personengruppen zusammengefasst, mit denen die Krankenkassen… ein Verdacht besteht, dass eine Form von Bestechung oder Betrug vorliegt. Anschließend prüfen erfahrene Mitarbeiter, ob dieser Verdacht gerechtfertigt ist und ob sich ein Anfangsverdacht auf eine strafbare Handlung ergibt. Ist dies der Fall, wird die zuständige Staatsanwaltschaft unterrichtet, welche die weiteren Ermittlungen führt, da sie andere Ermittlungsbefugnisse, beispielsweise für Praxis- und Hausdurchsuchungen, hat."

"Bei uns gingen von insgesamt 645 Meldungen auf mögliches Fehlverhalten im Berichtszeitraum, 559 Hinweise – also fast 90 Prozent – von externen Quellen ein. Dazu gehören für uns Versicherte, Strafverfolgungsbehörden, Leistungserbringer, anonyme Tippgeber und der Medizinische Dienst. Aber auch ehemalige Angestellte, selbst geschädigte Personen oder Ex-Partner haben der Fehlverhaltensbekämpfungsstelle schon Hinweise gegeben."

"Im Zeitraum 2020/ 2021 ist der AOK PLUS ein Schaden von über 3,4 Millionen Euro entstanden. Neben dem finanziellen Schaden wiegt auch der Vertrauensschaden in Betrugsfällen schwer. Der Fokus sollte auf der optimalen Versorgung des Versicherten und nicht auf wirtschaftlichen Interessen liegen."

"Abrechnungsbetrug, Fehlverhalten und Korruption entziehen der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung Die Pflegeversicherung wurde 1995 als fünfte Säule der Sozialversicherung eingeführt. Ihre Aufgabe… Geld der Beitragszahler, das nicht mehr für die Versorgung kranker und pflegebedürftiger Menschen zur Verfügung steht. Wichtig ist: Die Mehrzahl unserer Vertragspartner und Dienstleister im Gesundheitswesen rechnet ordnungsgemäß ab. Die Tätigkeit des Bereichs Fehlverhalten ist trotzdem notwendig, denn neben erfolgreichen Rückforderungen für die AOK PLUS oder Strafanzeigen gegen Betrug, wirkt unsere Arbeit auch präventiv. So konnten wir im Berichtszeitraum über 2,8 Millionen Euro für unsere Versicherten zurückgewinnen. Die Differenz entsteht, da eine Vielzahl an Forderungen aufgrund von zum Beispiel Insolvenz der Beschuldigten nicht zurückgezahlt werden können."

"Ja. Das Prüfen von Abrechnungen von Pflegediensten und Vertragsärzten ist bisher sehr aufwändig, weil es mit komplexer, manueller Auswertung von stapelweisen Papierunterlagen verbunden ist.  Anfang 2021 startete ein gemeinsames Forschungsprojekt der Generalstaatsanwaltschaft Dresden, dem Kommissariat für Wirtschaftskriminalität der Polizeidirektion Leipzig sowie Forschenden des Fraunhofer-Instituts für Techno- und Wirtschaftsmathematik. In diesem Projekt soll eine KI entwickelt werden, die mittels Bild- und Texterkennung helfen soll, Abrechnungsbetrug aufzudecken. Ziel ist es, dass das Einlesen und Auswerten der Papierberge automatisch erfolgt. Die zu entwickelnde Software soll dann nicht nur den Ermittlungsbehörden zur Verfügung stehen, sondern auch Kranken- und Pflegekassen."

"Es ist nicht unüblich, dass Ermittlungstätigkeiten oft mehrere Jahre dauern. Das genaue Prüfen von Abrechnungen von Leistungserbringern ist teilweise sehr aufwändig sowohl für die Kranken- und Pflegekassen, als auch für die Ermittlungsbehörden. Dabei einen Betrug oder eine Korruptionshandlung zu entdecken und diese rechtssicher festzuhalten, ist mit viel komplexer, manueller Auswertung von stapelweisen Papierunterlagen und Daten verbunden. Das beschäftigt durchaus länger. Deshalb ist es umso wichtiger, dass wir in der Digitalisierung im Gesundheitswesen weiter voranschreiten."