Zahnersatz: Festzuschüsse und Härtefallregelung
Gesetzlich Versicherte, die einen Zahnersatz benötigen, haben Anspruch auf einen Festzuschuss ihrer Krankenkasse.
Für Zahnersatz Der Leistungsanspruch auf Zahnersatz wurde mit dem GKV-Modernisierungsgesetz ab 2004 grundlegend… (Kronen, Brücken, Prothesen) und Suprakonstruktionen zahlen die Krankenkassen Die 97 Krankenkassen (Stand: 26.01.22) in der gesetzlichen Krankenversicherung verteilen sich auf… seit Januar 2005 einen klar kalkulierbaren, festgelegten Betrag - den befundorientierten Festzuschuss Jeder Versicherte hat Anspruch auf eine Versorgung mit medizinisch notwendigem Zahnersatz. Mit… . Dieser Erstattungsbetrag orientiert sich am konkreten Befund (zum Beispiel "fehlender Zahn im Unterkiefer"). Das bedeutet: Alle Versicherten bekommen bei gleichem Befund den gleichen Betrag von ihrer Kasse erstattet.
Die Festzuschüsse decken mindestens 60 Prozent der vorher festgelegten, medizinisch notwendigen Versorgung für diesen konkreten Befund ab. Nehmen Versicherte die angebotenen jährlichen Zahnvorsorgeuntersuchungen in Anspruch und weisen sie diese der Krankenkasse mit dem Bonusheft nach, können sie auch 70 Prozent (bei fünf Jahren regelmäßige Vorsorge Für die medizinische Vorsorge und die Rehabilitation gilt der Grundsatz ambulant vor stationär – das… ) oder 75 Prozent (bei zehn Jahren regelmäßige Vorsorge) der Festzuschüsse erhalten. So können Versicherte ihren Eigenanteil von 40 auf 30 oder gar 25 Prozent reduzieren. Wünschen Versicherte eine höherwertige Versorgung, beispielsweise ein Implantat statt einer Brücke, bekommen sie ebenfalls den Festzuschuss. Die darüber hinaus gehenden Kosten zahlen Versicherte aus eigener Tasche.
Festzuschuss-Richtlinie
Welche Festzuschüsse im Einzelnen für welche Befunde ab dem 1. Januar 2025 gelten sollen, gibt es hier in der Übersicht des Gemeinsamen Bundesausschusses:
Härtefallregelung
Versicherte werden beim Zahnersatz von den Eigenanteilen weitgehend befreit, wenn sie unzumutbar belastet werden. Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen 2025 die Grenze von 1.498,00 Euro (mit einem ersten Angehörigen 2.059,75 Euro und für jeden weiteren Angehörigen jeweils zusätzlich 374,50 Euro) nicht übersteigen.
Heil-und Kostenplan
Vor Beginn der Behandlung muss die Krankenkasse den Heil- und Kostenplan Bei Zahnersatzbehandlungen muss der Zahnarzt vor Behandlungsbeginn einen kostenfreien Heil- und… prüfen und genehmigen. Dabei zeigt der Heil- und Kostenplan auf, welche Behandlung durchgeführt werden soll und wie hoch die voraussichtlichen Kosten für den Versicherten sind. Da die Krankenkassen seit 2005 einen befundbezogenen Festzuschuss bezahlen und dem Versicherten grundsätzlich Kosten in Höhe eines Eigenanteils entstehen, ist es sehr wichtig vor der Behandlung mit dem Zahnarzt über die gewünschte Behandlung und vor allem über die entstehenden Kosten, die der Versicherte zu finanzieren hat, zu sprechen.
Heil- und Kostenplan digital einreichen
Seit Januar 2023 nutzen zahnärztliche Praxen das elektronische Beantragungs- und Genehmigungsverfahren für Zahnärzte (EBZ), um sämtliche Behandlungspläne, wie zum Beispiel den Heil- und Kostenplan für Zahnersatz, digital an die Krankenkasse übermitteln. Die Versicherten brauchen sich nicht mehr eigenständig an die Krankenkasse zu wenden, um Leistungen in Papierform zu beantragen. Das neue Verfahren funktioniert über eine gesicherte digitale Verbindung zwischen den Praxen und der zuständigen Kasse. Anträge in Papierform sollen die Ausnahme sein.
Behandlung mit dem Zahnarzt planen
Wer einen Zahnersatz benötigt, erhält hierzu eine Beratung von der Zahnärztin oder dem Zahnarzt über die geeignete Behandlung. Die Zahnärztin oder der Zahnarzt erstellt einen Heil- und Kostenplan und dokumentiert darin die voraussichtlichen Material- und Laborkosten sowie das zahnärztliche Honorar.