Reform
GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG)
Zahlreiche Regelungen des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes (GKV-VSG) sollen dafür sorgen, dass die ambulante ärztliche Versorgung auch in strukturschwachen Gebieten flächendeckend erhalten bleibt. Dazu werden zum Beispiel Ärzte, die sich in entsprechenden Bereichen niederlassen, eine bessere Vergütung erhalten. Die hausärztliche Versorgung wird durch mehr Weiterbildungsstellen für Allgemeinmediziner gestärkt. Im Gegenzug soll Überversorgung in Ballungszentren reduziert werden.
Auswirkungen auf Versicherte
- Künftig umfasst häusliche Krankenpflege auch eine palliative Versorgung (bislang bestand nur Anspruch auf eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung). Bei dieser Leistung gibt es keine Beschränkung der Verordnungsfähigkeit auf vier Wochen (wie bei der häuslichen Krankenpflege).
Auswirkungen auf Ärzte/ambulante Pflege
- Mit Terminservicestellen, die bis zum 23. Januar 2016 eingerichtet werden mussten, sollen Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) den Patienten innerhalb von vier Wochen einen Termin beim Facharzt (in zumutbarer Entfernung) vermitteln. Nach Überarbeitung der Psychotherapie-Richtlinie, spätestens ab 2017, gilt diese Regelung auch für Psychotherapie-Termine. Ist eine Vermittlung innerhalb der Frist nicht möglich, wird den Patienten ein ambulanter Behandlungstermin im Krankenhaus angeboten (außer Psychotherapie). Das Bundesgesundheitsministerium kontrolliert jährlich den Erfolg dieser Maßnahmen.
- Um die hausärztliche Versorgung zu sichern, sollen jährlich 7.500 Stellen (bislang: 5000) in der allgemeinmedizinischen Weiterbildung finanziell gefördert werden (auf das Niveau einer Assistenzarztvergütung). Ambulant anfallende Kosten (Praxen und MVZ) übernehmen Krankenkassen und KVen paritätisch. Stationäre Weiterbildungsstellen werden allein von den Kassen außerhalb des vereinbarten Budgets finanziert. Neben der Allgemeinmedizin soll auch die Weiterbildung bei grundversorgenden Fachärzten wie Kinder-, Frauen- und konservativ tätigen Augenärzten (1.000 Stellen) finanziert werden.
- Um den Übergang von der stationären in die ambulante Versorgung zu verbessern, müssen die Kliniken nicht mehr nur einen Entlassplan aufstellen. Patienten haben nun einen Rechtsanspruch darauf, dass Klinik und Krankenkasse auf Wunsch gemeinsam die ambulante Nachbehandlung entsprechend organisieren (zum Beispiel Termine mit Physiotherapeuten). Klinikärzte dürfen erforderliche Medikamente, häusliche Krankenpflege und die Versorgung mit Heilmitteln für maximal sieben Tage verordnen, um die Zeit bis zum Start der ambulanten Versorgung zu überbrücken. Soweit erforderlich, dürfen Kliniken künftig die Arbeitsunfähigkeit attestieren.
- Hausarztverträge dürfen nun auch Leistungen beinhalten, die über den Leistungsumfang der Regelversorgung in der GKV hinausgehen (zum Beispiel. neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden).
- Im Rahmen der ärztlichen Vergütung soll der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) regelmäßig betriebswirtschaftlich neu kalkuliert werden, um den raschen Veränderungen der Versorgungsstrukturen, der technischen Ausstattung sowie der Preis- und der Kostenentwicklung zu entsprechen. Der EBM wird auch daraufhin überprüft, in welchem Umfang delegationsfähige nichtärztliche Leistungen (zum Beispiel durch die Praxisassistentin verah) angemessen vergütet werden können. Die bisherige Vorgabe, dass eine gesonderte Honorierung nur in unterversorgten Gebieten möglich ist, entfällt künftig.
- Hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden eingeführt, müssen Kassenärztliche Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband innerhalb von sechs Monaten festlegen, wie die neue Leistung im EBM abgebildet und damit honoriert wird.
- Die Honorarverteilung wird präzisiert. Hausärztliche Leistungen dürfen nicht die fachärztliche Gesamtvergütung mindern ? und umgekehrt. KVen werden verpflichtet, für Praxisnetze gesonderte Vergütungsregelungen aufzustellen, die aber aus der Gesamtvergütung zu bezahlen sind.
- Unbegründete regionale Ungleichheiten in der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung sollen ab 2017 abgebaut werden. Dafür kommt eine sogenannte Konvergenzregelung zur Anwendung. KVen, die von den Krankenkassen bisher eine unterdurchschnittliche Vergütung erhalten haben, bekommen eine Ausgleichszahlung.
- Die Regeln für Plausibilitätsprüfungen, mit denen die KVen die Abrechnungen von Ärzten kontrollieren, werden angepasst, um strukturelle Nachteile für angestellte Ärzte abzubauen.
- Über einen Innovationsfonds beim GBA werden zwischen 2016 und 2019 innovative Versorgungsprojekte und die Versorgungsforschung mit jährlich 300 Millionen Euro (225 Millionen Euro für Projekte, 75 Millionen Euro für Forschung) gefördert.
- Neue Behandlungsmethoden mit Medizinprodukten (beispielsweise Implantate) der beiden höchsten Risikoklassen (IIb und III) durchlaufen künftig zunächst eine Methodenbewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA).
- Krankenhäuser können auf Antrag leichter zur Teilnahme an der ambulanten Versorgung ermächtigt werden, sofern Unterversorgung herrscht oder ein lokaler Zusatzbedarf vorliegt.
- Kommunen können künftig einfacher Medizinische Versorgungszentren (MVZ) gründen, um die Versorgung in der Region zu verbessern. Eine solche Gründung ist nicht zustimmungspflichtig durch die Kassenärztliche Vereinigung.
- Im Rahmen der Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) entfällt für onkologische und rheumatologische Erkrankungen die Einschränkung, nach der die ASV nur bei schweren Verlaufsformen möglich ist.
- Ambulanzen in Universitätskliniken werden über den Rahmen des für Forschung und Lehre nötigen Umfangs hinaus zur Behandlung von Patienten ermächtigt, die schwere oder sehr komplexe Erkrankungen haben. GKV-Spitzenverband, Deutsche Krankenhausgesellschaft und Kassenärztliche Bundesvereinigung legen gemeinsam fest, um welche Erkrankungen es sich dabei handelt.
- Um einen flächendeckenden ärztlichen Notdienst sicherzustellen, dürfen KVen auch mit zugelassenen Kliniken kooperieren, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen.
- Das Therapieangebot in der Psychotherapie soll flexibler werden (zum Beispiel Einrichtung von psychotherapeutischen Sprechstunden, Förderung von Gruppentherapien). Zudem sollen die Wartezeiten auf einen Therapieplatz verkürzt und die Befugnisse der Psychotherapeuten erweitert werden (Verordnen von Leistungen zur psychotherapeutischen Rehabilitation, Verordnung von Krankentransporten, Krankenhausbehandlung, Soziotherapie). Der GBA muss bis Mitte 2016 die Psychotherapie-Richtlinien entsprechend überarbeiten.
- Die bisherigen Vorgaben zur integrierten Versorgung sowie zur besonderen ambulanten Versorgung werden unter der Überschrift ?Besondere Versorgung? zusammengefasst (Paragraf 140a). Grundsätzlich werden die Vorgaben dazu, was unter eine besondere Versorgung fällt, gelockert. Kassen und Vertragspartner bekommen bei der Ausgestaltung der Verträge mehr Gestaltungsspielraum, Regeln zum Wirtschaftlichkeitsnachweis werden gelockert.
- Bei selektivvertraglichen Versorgungsformen, etwa bei der Integrierten Versorgung (IV), erhalten die Krankenkassen und ihre Vertragspartner mehr Gestaltungsspielraum. So müssen diese Verträge etwa nicht mehr den zuständigen Aufsichtsbehörden vorgelegt werden. Die Aufsicht kann Verträge bei Bedarf prüfen und bei Verstößen Strafen bis zu zehn Millionen Euro verhängen.
- Der GBA bekommt den Auftrag, bis Ende 2016 zu prüfen, wie man für einzelne Arztgruppen zu einer besseren Bedarfsplanung gelangt. Bundesweite Kriterien wie Sozial- und Morbiditätsstruktur sollen einbezogen werden.
- Die Förderung von Maßnahmen zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung (zum Beispiel Stipendien, Gründung von Zweigpraxen, Zuschüsse beim Praxisaufbau) mithilfe von Geldern aus dem Strukturfonds ist schon möglich, bevor eine Unterversorgung droht.
- Für Vertragsärzte, die sich in unterversorgten Gebieten niederlassen, entfällt die Zulassungsgebühr.
- In der Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung dürfen über ausschließlich hausärztliche Belange nur Vertreter der Hausärzte abstimmen ? selbiges gilt umgekehrt für die Fachärzte. Bei gemeinsamen Abstimmungen muss eine Parität der Stimmen gewährleistet sein.
- Die Regelungen zur Nachbesetzung von Arztsitzen in überversorgten Planungsbereichen werden verschärft. Wie bisher kann bei einem Versorgungsgrad von 110 Prozent der Zulassungsausschuss die Nachbesetzung eines Arztsitzes ablehnen. Ab einem Versorgungsgrad von 140 Prozent soll die Kassenärztliche Vereinigung den Arztsitz aufkaufen, sofern keine Versorgungsgründe dagegen sprechen oder gesetzlich vorgegebene Ausnahmen greifen.
- Der GBA erhält den Auftrag, bis Ende 2016 für Rückenleiden, Depressionen und weitere chronische Erkrankungen strukturierte Behandlungsprogramme (Disease-Management-Programme) auszugestalten.
- Für Wirtschaftlichkeitsprüfungen von ärztlich verordneten Leistungen (Arznei- und Heilmittel) gelten künftig nicht mehr bundeseinheitliche Vorgaben. Bis Ende Juli 2016 sollen die Landesverbände der Krankenkassen gemeinsam mit den jeweiligen KVen entsprechende regionale Regelungen neu vereinbaren. Diese gelten ab Januar 2017.
- Menschen mit Behinderungen und Pflegebedürftige erhalten durch das Gesetz Anspruch auf zusätzliche zahnmedizinische Präventionsleistungen.
- Für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen können medizinische Behandlungszentren zur ambulanten Versorgung dieser Personengruppe ermächtigt werden.
- Für die Verordnung von Heilmitteln ist ab dem 1. Januar 2017 die Verwendung bestimmter Software verpflichtend, um formale Verschreibungsfehler zu vermeiden.
- Ärzte und Psychotherapeuten dürfen für ihren Praxissitz im Fall von Jobsharing den Praxisumsatz auf den Durchschnitt der betreffenden Facharztgruppe erhöhen, wenn der Praxisumsatz bisher unterdurchschnittlich war (bislang: maximal drei Prozent Zuwachs bei Jobsharing).
- Für Bezieher von Krankengeld, die wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung (zum Beispiel ärztliches Versorgungswerk) von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung befreit sind, zahlen die Krankenkassen auf Antrag des Mitglieds diejenigen Beiträge an die zuständige berufsständische Versorgungseinrichtung, wie sie an die gesetzliche Rentenversicherung zu entrichten wären.
Auswirkungen auf Krankenkassen
- Gesetzlich Versicherte erhalten einen Rechtsanspruch auf eine ärztliche Zweitmeinung vor bestimmten planbaren medizinischen Eingriffen oder in der medizinischen Rehabilitation. Krankenkassen können zusätzlich in ihren Satzungen Angebote zur Zweitmeinung festlegen.
- Um die hausärztliche Versorgung zu sichern, sollen jährlich 7.500 Stellen (bislang: 5.000) in der allgemeinmedizinischen Weiterbildung finanziell gefördert werden (auf das Niveau einer Assistenzarztvergütung). Ambulant anfallende Kosten (Praxen und MVZ) übernehmen Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) paritätisch. Stationäre Weiterbildungsstellen werden allein von den Kassen außerhalb des vereinbarten Budgets finanziert. Neben der Allgemeinmedizin soll auch die Weiterbildung bei grundversorgenden Fachärzten wie Kinder-, Frauen- und konservativ tätigen Augenärzten (1.000 Stellen) finanziert werden.
- Für Bezieher von Krankengeld, die wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung (zum Beispiel ärztliches Versorgungswerk) von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung befreit sind, zahlen die Krankenkassen auf Antrag des Mitglieds diejenigen Beiträge an die zuständige berufsständische Versorgungseinrichtung, wie sie an die gesetzliche Rentenversicherung zu entrichten wären.
- Um den Übergang von der stationären in die ambulante Versorgung zu verbessern, müssen die Kliniken nicht mehr nur einen Entlassplan aufstellen. Patienten erhalten nun auch den Rechtsanspruch, dass Klinik und Krankenkasse auf Wunsch gemeinsam die ambulante Nachbehandlung entsprechend organisieren (zum Beispiel Termine mit Physiotherapeuten vereinbaren). Klinikärzte dürfen zudem erforderliche Medikamente, häusliche Krankenpflege und die Versorgung mit Heilmitteln (für maximal sieben Tage) verordnen, um die Zeit bis zum Start der ambulanten Versorgung zu überbrücken. Soweit erforderlich, dürfen Kliniken künftig auch die Arbeitsunfähigkeit attestieren.
- Kassen müssen künftig für Versicherte, die Krankengeld beziehen, ein unterstützendes Krankengeld-Fallmanagement anbieten. Die Kassen können ihre Versicherten etwa bei der Suche nach Leistungserbringern oder beim Wiedereinstieg in das Berufsleben unterstützen.
- Hausarztverträge können nun auch Leistungen beinhalten, die über den Leistungsumfang der Regelversorgung in der GKV hinausgehen (zum Beispiel neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden).
- Ambulanzen in Universitätskliniken werden über den Rahmen des für Forschung und Lehre nötigen Umfangs hinaus zur Behandlung von Patienten ermächtigt, die schwere oder sehr komplexe Erkrankungen haben. GKV-Spitzenverband, Deutsche Krankenhausgesellschaft und Kassenärztliche Bundesvereinigung legen gemeinsam fest, um welche Erkrankungen es sich dabei handelt.
- Im Rahmen der ärztlichen Vergütung soll der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) regelmäßig betriebswirtschaftlich neu kalkuliert werden, um den raschen Veränderungen der Versorgungsstrukturen, der technischen Ausstattung sowie der Preis- und der Kostenentwicklung zu entsprechen. Der EBM wird auch daraufhin überprüft, in welchem Umfang delegationsfähige nichtärztliche Leistungen (zum Beispiel durch die Praxisassistentin verah) angemessen vergütet werden können. Die bisherige Vorgabe, dass eine gesonderte Honorierung nur in unterversorgten Gebieten möglich ist, entfällt künftig. Hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden eingeführt, müssen Kassenärztliche Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband innerhalb von sechs Monaten festlegen, wie die neue Leistung im EBM abgebildet und damit honoriert wird.
- Hatten bislang nur Organ- und Gewebespender Anspruch auf eine mit der Spende zusammenhängende Krankenbehandlung und auf Krankengeld zulasten der Krankenkasse des Organempfängers, wird dieser Anspruch nun auch auf Blutspender ausgeweitet.
- Der Regressanspruch der Krankenkassen gegenüber freiberuflich tätigen Hebammen wird eingeschränkt auf vorsätzliche oder grob fahrlässige Fehler.
- Die Zahl der hauptamtlichen Krankenkassenmitarbeiter in den Verwaltungsräten der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) wird auf höchstens ein Viertel der Mitglieder begrenzt. Zudem wird den MDK-Verwaltungsräten ein Beirat zur Seite gestellt, der vor jeder Entscheidung anzuhören ist. Im Beirat sitzen je zur Hälfte Vertreter von Pflegebedürftigen beziehungsweise deren Angehörigen und der Pflegeanbieter. Bestellt werden die bis zu acht Mitglieder durch die Landesregierungen.
- Der sogenannte Apothekenabschlag, den die Apotheken den Krankenkassen als Großkunden für jedes verordnete Medikament gewähren, wird gesetzlich auf 1,77 Euro festgelegt (bislang: zwischen Kassen und Apotheken ausgehandelt).
Auswirkungen auf Finanzierung
- Durch die Einrichtung von Terminservicestellen entstehen den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und den Krankenhäusern jährliche Mehrkosten von maximal 20 Millionen Euro.
- Um die hausärztliche Versorgung zu sichern, sollen jährlich 7.500 Stellen (bislang: 5.000) in der allgemeinmedizinischen Weiterbildung finanziell gefördert werden (auf das Niveau einer Assistenzarztvergütung). Ambulant anfallende Kosten (Praxen und MVZ) übernehmen Krankenkassen und KVen paritätisch. Stationäre Weiterbildungsstellen werden allein von den Kassen außerhalb des vereinbarten Budgets finanziert. Neben der Allgemeinmedizin soll auch die Weiterbildung bei grundversorgenden Fachärzten wie Kinder-, Frauen- und konservativ tätigen Augenärzten (1.000 Stellen) finanziert werden.
- Über einen Innovationsfonds beim Gemeinsamen Bundesausschuss werden zwischen 2016 und 2019 innovative Versorgungsprojekte und die Versorgungsforschung mit jährlich 300 Millionen Euro (225 Millionen Euro für Projekte, 75 Millionen Euro für Forschung) gefördert.
Beitragssatz
14,6 % (+ evtl. Zusatzbeitrag Seit 2009 erhalten die gesetzlichen Krankenkassen zur Deckung ihrer Ausgaben Zuweisungen aus dem… )