Reform
Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (GVWG)
Das Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (GVWG) umfasst Änderungen an insgesamt 15 Gesetzen und Verordnungen, etwa mit dem Ziel einer besseren Qualität und Transparenz in der Versorgung sowie einer stärkeren Förderung der Hospiz- und Palliativversorgung.
Auswirkungen auf Versicherte
- Um die Versorgung der Versicherten mit krankhaftem Übergewicht (Adipositas) zu verbessern, wird der Gemeinsame Bundesausschuss beauftragt, bis Juli 2023 ein neues strukturiertes Adipositas-Behandlungsprogramm (DMP) zu entwickeln.
- Versicherte mit einer schweren Tabakabhängigkeit haben im Rahmen eines anerkannten Tabakentwöhnungsprogramms Anspruch auf eine einmalige Versorgung mit Medikamenten zur Tabakentwöhnung. Eine Wiederholung ist frühestens nach drei Jahren wieder möglich. Der GBA legt fest, welche Medikamente unter welchen Bedingungen verschrieben werden können.
- Der Rechtsanspruch der Versicherten, sich vor planbaren Eingriffen eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung zur medizinischen Notwendigkeit und Sachgerechtigkeit des vorgesehenen Eingriffs einzuholen, wird ausgeweitet. Der gemeinsame Bundesausschuss wird verpflichtet, ab dem Jahr 2022 jährlich mindestens zwei weitere Verfahren zu bestimmen, für die das strukturierte Zweitmeinungsverfahren Anwendung finden soll.
- Der seit dem Jahr 2009 übergangsweise bei medizinischer Notwendigkeit bestehende Anspruch von Versicherten (etwa mit einer Stoffwechselerkrankung) auf eine individuell bilanzierte Diät zur enteralen Ernährung wird in den Regelleistungsbereich überführt.
- Damit in der Hospizversorgung die Besonderheiten kindlicher und familiärer Betreuung zielgenaue Berücksichtigung finden, gibt es künftig eine eigenständige Rahmenvereinbarung zur Förderung ambulanter Kinderhospizdienste (bisher gab es eine solche Rahmenvereinbarung nur für stationäre Kinderhospize).
- Versicherte erhalten einen Anspruch auf eine bis zu zehntägige Übergangspflege im Krankenhaus, falls im Anschluss an eine Krankenhausversorgung eine Pflege im eigenen Haushalt, eine medizinische Rehabilitation oder eine Kurzzeitpflege nicht sichergestellt werden können.
- Patienten, denen in der Notaufnahme eines Krankenhauses kein akuter Notfall, wohl aber ein ambulanter Behandlungsbedarf attestiert wird, können über die Terminservicestelle einen schnellen Behandlungstermin vereinbaren. Für diesen Termin entfällt die Notwendigkeit der Überweisung.
- Pflicht- und freiwillig versicherte Familienangehörige, welche das im Ausland beschäftigte Mitglied während der Elternzeit begleiten oder besuchen, erhalten für die Dauer des Auslandsaufenthaltes Leistungen der GKV vom Arbeitgeber des Mitglieds.
- Damit Versicherte verschiedene Rehabilitationseinrichtungen qualitativ besser vergleichen und so ihr Wunsch- und Wahlrecht effektiver ausüben können, veröffentlicht der GKV-Spitzenverband künftig Daten zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität von Rehabilitationseinrichtungen laienverständlich im Internet.
- Versicherte sollen sich vor einem planbaren Eingriff besser informieren können, ob eine Klinik im Verhältnis zum jeweiligen Pflegeaufwand viel oder wenig Pflegepersonal einsetzt. Ab dem 31. August 2021 veröffentlicht das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH (InEK) den Pflegepersonaleinsatz eines jeden Krankenhauses anhand des Pflegepersonalquotienten.
- Das Mitberatungsrecht der Patientenorganisationen in den Zulassungsausschüssen wird angepasst. Patientenorganisationen werden damit auch an Entscheidungen über die Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze oder der Verlegung von Vertragsarztsitzen beteiligt.
- Patienten behalten den Anspruch auf einen Festkostenzuschuss in Höhe von 70 Prozent für Zahnersatz auch dann, wenn sie im Kalenderjahr 2020 pandemiebedingt nicht an den obligatorischen Prophylaxeuntersuchungen teilgenommen haben.
- Der Festkostenzuschuss für Zahnersatz kann von den Krankenkassen weiterhin auf 75 Prozent erhöht werden, wenn der Versicherte in den letzten zehn Jahren die Prophylaxeuntersuchung in Anspruch genommen hat und diese nur im Pandemiejahr 2020 ausfallen ließ.
- Bei der Beitragsbemessung für freiwillig gesetzlich Versicherte soll künftig bei der Anrechnung des Ehegatteneinkommens ein Freibetrag für unterhaltsberechtigte, nicht gemeinsame Kinder berücksichtigt werden.
- Freiwillig in der GKV Versicherte, die im Jugend- oder Bundesfreiwilligendienst arbeiten, erhalten Anspruch auf einen Beitragszuschuss zur Krankenversicherung durch ihren Arbeitgeber.
- Hat ein Versicherter bei seiner Pflegekasse die Kostenerstattung einer Leistung aus dem elften Sozialgesetzbuch beantragt (z.B. Verhinderungspflege), erlischt dieser Anspruch nicht mit dem Tod des Pflegebedürftigen. Erben können innerhalb von zwölf Monaten nach seinem Tod den Anspruch noch geltend machen.
- Für kinderlose gesetzlich Versicherte wird in der gesetzlichen Pflegeversicherung der Aufschlag auf den Beitragssatz um 0,1 Prozentpunkte auf dann 0,35 Prozent angehoben.
- Versicherte mit einer privaten Pflegepflichtversicherung müssen zusätzlich zu ihrer üblichen Versicherungsprämie einen pandemiebedingten monatlichen Zuschlag ihres Versicherers hinnehmen. Die privaten Versicherer können diesen Zuschlag im Zeitraum vom 1. Juli 2021 bis zum 31.12.2022 erheben.
Auswirkungen auf Ärzte/ambulante Pflege
- Um zu klären, ob Versicherte in Akutfällen eine unmittelbare ärztliche Versorgung benötigen, haben die Terminservicestellen eine kurzfristige telefonische Verfügbarkeit von Ärztinnen und Ärzten oder entsprechende Rückrufmöglichkeiten sicherzustellen.
- Die Beratung zur Organspende und zum Organspenderegister in der hausärztlichen Versorgung wird zu einer neuen extrabudgetären Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Der Vergütungsanspruch besteht je Patient alle zwei Jahre.
- Die bereits bestehende Pflicht für (Zahn)Ärzte und Psychotherapeuten, sich für den Fall eines Behandlungsfehlers mit einer Haftpflichtversicherung abzusichern, wird verschärft. Die Mindestversicherungssumme beträgt drei Millionen Euro. Der Abschluss einer solchen Versicherung muss künftig auch nachgewiesen werden.
- Nach einer Wirtschaftlichkeitsprüfung bei einem Vertragsarzt muss die Festsetzung einer Nachforderung durch die Krankenkasse innerhalb von maximal 18 Monaten erfolgen (bisher: 24 Monate).
- Ab 2023 veröffentlicht der Gemeinsame Bundesausschuss einmal jährlich risikoadjustierte Qualitätsvergleiche von Vertragsärzten und ambulanten medizinischen Versorgungszentren. Die entsprechenden Qualitätskriterien legt der GBA spätestens zum 31.12.2022 vor. Die allgemeinverständlich formulierten Berichte sollen die Transparenz der medizinischen Versorgungsqualität verbessern.
- Die bisherige Dokumentationspflicht von Kliniken im Rahmen der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung wird nun auch auf ambulante Leistungserbringer ausgeweitet. Abweichungen von der 100-prozentigen Dokumentationsrate werden mit Vergütungsabschlägen sanktioniert.
- Ambulante Leistungserbringer erhalten bei der Behandlung eines im Notlagen- bzw. Basistarif privat versicherten Patienten gegenüber dem Versicherer einen Direktanspruch auf Leistungserstattung. Das Forderungsausfallrisiko soll so minimiert werden.
- Einführung eines Aufrechnungsverbots des privaten Versicherers mit Prämienforderungen gegen eine Forderung des Versicherungsnehmers im Notlagen- und Basistarif.
- Die Leistungsbeträge für ambulante Pflegesachleistungen werden um fünf Prozent angehoben. Ab dem 1. Januar 2022 werden im Pflegegrad II 724 Euro erstattet (bisher 689 Euro), im Pflegegrad III 1.363 Euro (bisher: 1.298), im Pflegegrad IV 1.693 Euro (bisher: 1.612) und im Pflegegrad V 2.095 Euro (bisher: 1.995). Für Leistungen in der Tages- oder Verhinderungspflege gibt es keine Anpassungen.
- Pflegefachkräfte können im Rahmen ihres Einsatzes bei einem Versicherten konkrete Empfehlungen zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung abgeben. Pflegekassen werden verpflichtet, über Anträge auf solche empfohlenen Pflegehilfsmittel innerhalb von drei Wochen zu entscheiden. Der GKV-Spitzenverband erhält den Auftrag, die konkreten Bedingungen für die Empfehlungen der Pflegekräfte bis zum 31.12.2021in einer Richtlinie festzulegen.
- Ab dem 1. September 2022 können ambulante Pflegedienste ihre Leistungen nur noch mit der Pflegekasse abrechnen, wenn sie ihr Pflege- und Betreuungspersonal nach Tarif oder kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen bezahlen oder mindestens in Höhe eines Tarifvertrags oder einer kirchlichen Arbeitsrechtsregelung entlohnen.
- Krankenkassen können die Entlohnung der Pflegekräfte in einer nicht tarifgebundenen ambulanten Pflegeeinrichtung nicht als unwirtschaftlich ablehnen, wenn sie bis zu zehn Prozent oberhalb des tarifvertraglichen Niveaus liegt.
- Gerade im ländlichen Raum ist der Mehraufwand durch längere Fahrstrecken in den Vergütungsvereinbarungen für ambulante Pflegedienste zu berücksichtigen.
- Speziell geschulte ambulante Pflegefachkräfte können künftig Verordnungen im Rahmen des vertragsärztlichen Verordnungsrahmens eigenverantwortlich ausstellen (zum Beispiel Anlegen oder Abnehmen eines Kompressionsverbandes).
- Die zu Beginn einer ambulanten psychotherapeutischen Behandlung erforderlichen probatorischen Sitzungen können Versicherten, die sich im Übergang von einer stationären in eine ambulante Behandlung befinden, bereits während des Krankenhausaufenthalts in Anspruch nehmen.
Auswirkungen auf Krankenhäuser/stationäre Pflege
- Die Erprobung von Qualitätsverträgen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen wird verbindlicher gestaltet. Der Abschluss solcher Verträge wird für Kassen zu einer Pflichtaufgabe (bisher: Kann-Aufgabe). Der Gemeinsame Bundesausschuss erhält den Auftrag, zu den vier bisherigen Leistungsbereichen (Endoprothetik, Prävention des postoperativen Delirs, Respiratorentwöhnung langzeitbeatmeter Patienten und Versorgung von Menschen mit geistiger Behinderung) bis Ende 2023 vier weitere Leistungsbereiche für Qualitätsverträge festzulegen.
- Die mit dem KHSG 2015 eingeführten Qualitätszuschläge und –abschläge in der stationären Versorgung werden wieder abgeschafft.
- In Ausbildung befindliche Ärzte und Psychotherapeuten, die in einer Ambulanz eine ärztliche oder psychotherapeutische Leistung erbringen, erhalten den Anspruch darauf, 40 Prozent der Kassenvergütung für diese Leistung ausbezahlt zu bekommen.
- Für ambulante ärztliche Notfallleistungen in Krankenhäusern soll ein standardisiertes und bundesweit einheitliches Ersteinschätzungsverfahren etabliert werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss erhält den Auftrag, bis zum 1. Juli 2022 festzulegen, welche Qualifikation das medizinische Personal haben muss, inwieweit bei der Feststellung des Nichtvorliegens eines sofortigen Behandlungsbedarfs ärztliches Personal einbezogen werden muss und wann eine Weiterleitung an die Terminservicestelle, Notdienstpraxen oder die vertragsärztliche Versorgungsstruktur erfolgen soll.
- Der Gemeinsame Bundesausschuss legt bis zum 31.12.2022 einheitliche Anforderungen fest, um die Qualität der Versorgung in Krankenhäusern transparenter zu gestalten. Ab 2023 sollen risikoadjustierte einrichtungsbezogene Vergleiche nach festgelegten Qualitätskriterien einmal jährlich allgemeinverständlich veröffentlicht werden.
- Die Festlegung und Durchsetzung von Mindestmengen in der Krankenhausversorgung wird konkretisiert. So kann der GBA künftig festlegen, dass Kliniken bestimmte medizinische Leistungen nur erbringen und abrechnen dürfen, wenn zum einen Mindestmengen dieser Leistung im Vorjahr erbracht wurden und zum anderen mit der Mindestmenge auch daran geknüpfte Mindestanforderungen an Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität eingehalten werden.
- Ab dem 31. August 2021 veröffentlicht das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH (InEK) den Pflegepersonaleinsatz eines jeden Krankenhauses anhand des Pflegepersonalquotienten. Nicht examiniertes Pflegehilfspersonal wird je nach Qualifikation dabei nur bis zu einer bestimmten Höhe mit eingerechnet.
- Der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft haben ein wissenschaftlich fundiertes Verfahren zur einheitlichen Bemessung des Pflegepersonalbedarfs im Krankenhaus zu entwickeln. Das Pflegepersonalbemessungsinstrument soll eine fachlich angemessene pflegerische Versorgung im stationären Sektor sicherstellen und muss bis zum 31.12.2024 entwickelt und erprobt worden sein.
- Der Leistungsbetrag für die Kurzzeitpflege wird auf jährlich 1.774 Euro erhöht (bisher: 1.612 Euro). Falls Mittel der Verhinderungspflege nicht verbraucht sind, kann dieser Betrag auf 3.386 Euro erhöht werden. Der Leistungsbetrag für Verhinderungspflege bleibt unverändert bei 1.612 Euro.
- In stationären Pflegeeinrichtungen gelten ab dem 1. Juli 2023 bundeseinheitliche Personalanhaltszahlen als Mindestvorgabe für die Ausstattung mit Pflegefachkräften sowie ausgebildeten und nicht ausgebildeten Hilfskräften. Mit einem neuen Personalbemessungsverfahren wird anhand der jeweiligen Bewohnerstruktur für jedes Heim der individuelle Personalbedarf berechnet.
- Ab dem 1. Januar 2022 wird in der stationären Pflege eine Zuschussregelung für die pflegebedingten Eigenanteile eingeführt. Die Pflegeversicherung zahlt dann für Pflegebedürftige je nach Pflegegrad einen Zuschlag: Im ersten Jahr trägt die Pflegekasse fünf Prozent des pflegebedingten Eigenanteils, im zweiten Jahr 25 Prozent, im dritten Jahr 45 Prozent und danach 70 Prozent. Bereits vorhandene Versorgungszeiten werden rückwirkend angerechnet.
- Zur Finanzierung der Kosten der medizinischen Behandlungspflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen bezuschusst die GKV den Ausgleichfonds der sozialen Pflegeversicherung mit einem jährlichen Pauschalbetrag in Höhe von 640 Millionen Euro.
- Ab dem 1. September 2022 werden nur noch stationäre Pflegeeinrichtungen zur Versorgung zugelassen, die ihr Pflege- und Betreuungspersonal nach Tarif oder kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen bezahlen oder mindestens in Höhe eines Tarifvertrags oder einer kirchlichen Arbeitsrechtsregelung entlohnen.
- Die Entlohnung einer nicht tarifgebundenen stationären Pflegeeinrichtung kann von den Kassen nicht als unwirtschaftlich abgelehnt werden, wenn sie bis zu zehn Prozent oberhalb des tarifvertraglichen Niveaus liegt.
- Um eine wirtschaftlich tragfähige Vergütung der Kurzzeitpflege sicherzustellen haben der Spitzenverband der Pflegekassen, die Vereinigungen der Pflegeeinrichtungen gemeinsam mit dem Medizinischen Dienst und weiteren Partnern bis zum 20. April 2022 Empfehlungen zu erarbeiten. Ziel ist es, auf dieser Basis die Rahmenverträge der Länder für die Kurzzeitpflege zu überarbeiten und die Angebote zur Kurzzeitpflege in der Folge auszubauen.
Auswirkungen auf Krankenkassen
- Der Abschluss von Qualitätsverträgen, die 2016 mit dem KHSG eingeführt wurden, wird für die Krankenkassen zu einer Pflichtaufgabe. Die Kassen müssen zur Umsetzung der Qualitätsverträge ab dem Jahr 2022 einen Betrag von 0,30 Euro je Versicherten investieren (in den Folgejahren dynamisiert). Ein Unterschreiten des Ausgabevolumens hat zur Folge, dass nicht verausgabte Mittel an den Gesundheitsfonds zurückgezahlt werden müssen.
- Gesetzliche Krankenkassen müssen Produkte zur Wundbehandlung künftig erst erstatten, nachdem diese ein Bewertungsverfahren durchlaufen haben.
- Die regionalen Koordinierungsstellen der Krankenkassen können nun auch überbetriebliche Netzwerke zur Betrieblichen Gesundheitsförderung (BGF) fördern (bisher war nur eine Förderung individueller Betriebe möglich).
- Reicht die übliche präventive ärztliche Versorgung inklusive Arznei-, Heil- oder Hilfsmitteln nicht aus, müssen Krankenkassen aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante bzw. stationäre Vorsorgeleistungen (die sogenannte Kur) finanzieren. Damit ist diese Leistung von einer Ermessens- zu einer Pflichtleistung geworden.
- Die GKV beteiligt sich an den Kosten der medizinischen Behandlungspflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen mit einem jährlichen Pauschalbetrag von 640 Millionen Euro, der an den Ausgleichfonds der sozialen Pflegeversicherung zu zahlen ist.
- Die Krankenkassen beteiligen sich daran, regionale Netzwerke zur besseren Zusammenarbeit der Akteure in der Hospiz- und Palliativversorgung zu finanzieren. Die maximale Fördersumme je Kalenderjahr und Netzwerk beträgt 15.000 Euro. Der GKV-Spitzenverband legt drei Jahre nach Veröffentlichung der Förderrichtlinien einen Bericht über die Entwicklung der Netzwerkstrukturen und die geleistete Förderung vor.
- Die Krankenkassen werden verpflichtet, ab spätestens 1. Januar 2023 in jedem Bundesland mindestens ein Modellvorhaben zur Übertragung ärztlicher Tätigkeiten auf speziell qualifizierte Pflegefachkräfte durchzuführen. Die Modellvorhaben haben eine maximale Laufzeit von vier Jahren.
- Der GKV-Spitzenverband wird verpflichtet, mit Hochschulkliniken und onkologischen Zentren ein Modellvorhaben zur umfassenden Diagnostik und Therapiefindung sowohl bei seltenen als auch bei onkologischen Erkrankungen zu entwickeln. Das Modellvorhaben muss bis zum 1. Januar 2023 implementiert sein und hat eine Laufzeit von mindestens fünf Jahren.
- Um die Finanzierung ambulanter Krebsberatungsstellen sicherzustellen, wird das jährliche Fördervolumen des GKV-Spitzenverbandes ab dem 1. Januar 2021 auf 42 Millionen Euro erhöht (bisher: 21 Millionen).
- Der GKV-Spitzenverband wird verpflichtet, einrichtungsbezogene Daten aus dem Qualitätssicherungsverfahren Rehabilitation der gesetzlichen Krankenkassen (QS-Reha-Verfahren) für die allgemeine Öffentlichkeit zugänglich zu machen.
- Leistungsausgaben der Krankenkassen für Kinderkrankengeld werden künftig vollständig über gesonderte Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds ausgeglichen.
- Die GKV verdoppelt über den Ausgleichsfonds die Förderung regionaler Netzwerke zur Verbesserung der Versorgung pflegebedürftiger Personen auf 20 Millionen Euro jährlich.
- Die GKV kann je Kreis oder kreisfreier Stadt zwei regionale Netzwerke zur Verbesserung der Versorgung pflegebedürftiger Personen und je Kreis oder kreisfreier Stadt ab 500.000 Einwohner und Einwohnerin bis zu vier regionale Netzwerke fördern. Der Förderbetrag pro Netzwerk darf dabei 25 000 Euro je Kalenderjahr nicht überschreiten.
- Der GKV-Spitzenverband veröffentlicht künftig jährlich Daten zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität von Rehabilitationseinrichtungen laienverständlich im Internet.
Auswirkungen auf Finanzierung
- Durch die Erstellung der Statistiken für Gesundheitsausgaben und ihre Finanzierung, für Krankheitskosten und für das Personal im Gesundheitswesen entstehen dem Bund jährliche Kosten in Höhe von rund 544 000 Euro.
- Ab 2022 soll die Pflegeversicherung einen pauschalen Bundeszuschuss in Höhe von jährlich einer Milliarde Euro erhalten.
- Der Gesundheitsfonds der gesetzlichen Krankenkassen erhält 2022 einen zusätzlichen Bundeszuschuss in Höhe von 7 Milliarden Euro, um den Zusatzbeitrag bei 1,3 Prozent zu stabilisieren.
- Für die durch das Bundesgesundheitsministerium organisierte zentrale Beschaffung von medizinischen Masken und Schutzanzügen sowie Desinfektionsmitteln zahlen die Krankenkassen 190 Millionen Euro.
- Überschreitet die Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds Ende 2021 die gesetzlich festgelegte Mindesthöhe (20 Prozent der monatlichen Durchschnittsausgaben des Gesundheitsfonds), so müssen über die Mindesthöhe hinausgehende Mittel in den Gesundheitsfonds überführt werden.
Beitragssatz
14,6 % (+ evtl. Zusatzbeitrag Seit 2009 erhalten die gesetzlichen Krankenkassen zur Deckung ihrer Ausgaben Zuweisungen aus dem… )