AOK Rheinland-Pfalz/Saarland bekämpft erfolgreich Abrechnungsbetrug und Korruption im Gesundheitswesen

Dass fortlaufende Professionalisierung und digitale Weiterentwicklung bei der Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen Das Gesundheitswesen umfasst alle Einrichtungen, die die Gesundheit der Bevölkerung erhalten,… zu Ermittlungserfolgen führen, zeigt die Summe der durchgesetzten und festgestellten Schadensbeträge im aktuellen Tätigkeitsbericht für die Jahre 2022/2023 der AOK Die AOK hat mit mehr als 20,9 Millionen Mitgliedern (Stand November 2021) als zweistärkste Kassenart… Rheinland-Pfalz/Saarland. So betrug die Summe der Schadensbeträge rund 3,8 Millionen Euro und erreichte damit das bisher höchste Niveau.  Auch wenn die weitaus überwiegende Mehrheit der Gesundheitspartner in Rheinland-Pfalz und im Saarland exakt und regeltreu, arbeiten stieg die Summe der Schadensbeträge gegenüber dem vorherigen Berichtszeitraum 2020/2021 insoweit um rund 15 Prozent.

Die Schäden verteilen sich wiederum auf mehrere Leistungsbereiche (beispielsweise Arznei-/Verband-, Heil- bzw. Hilfsmittel Verordnungsfähige Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind Seh- und… , Krankentransporte sowie ärztliche Leistungen) und den Schwerpunkt bildete erneut der Bereich der ambulanten Pflege Kann die häusliche Pflege nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden, besteht Anspruch auf… .

Verursacht wurden die Schäden beispielsweise durch:

• Abrechnung nicht erbrachter Leistungen

• Leistungsmissbrauch (z.B. bei Verhinderungspflege Ist eine Pflegeperson etwa wegen Erholungsurlaub oder Krankheit an der Pflege gehindert, übernimmt… und Haushaltshilfe Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben Anspruch auf Haushaltshilfe, wenn… )

• Abrechnung von Leistungen ohne fachliche Qualifikation

• Bestechung/Bestechlichkeit

Im Berichtszeitraum sind bei der Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen der AOK Rheinland-Pfalz/Saarland 649 Hinweise eingegangen.

In 277 neuen Fehlverhaltensverdachtsfällen wurden AOK-seitig weitergehende Ermittlungen eingeleitet. In 53 Ermittlungsfällen wurde die Staatsanwaltschaft eingeschaltet.

Seit Beginn der Tätigkeit der AOK-Fehlverhaltensbekämpfungsstelle vor 20 Jahren wurden die aufgedeckten Tatmuster von Fehlverhalten im Gesundheitswesen stetig ausgefeilter. So rücken mittlerweile gezielte und durch netzwerkartige Strukturen verschiedenster Akteure verursachte Abrechnungsmanipulationen, häufig auch bundesländerübergreifend, verstärkt in den Vordergrund.

Fallbeispiel:

Als prägnantes Beispiel dafür steht ein durch die AOK Rheinland-Pfalz/Saarland substanziell recherchierter und beanzeigter Fall, in welchem es den Strafermittlungsbehörden gelang das komplexe und bandenmäßige Vorgehen mehrerer Beteiligter zu beweisen und so letztendlich die Täter erfolgreichzur Verantwortung zu ziehen (u.a. Schadensersatz in Höhe von mehreren hunderttausend Euro sowie Verurteilungen zu Freiheitsstrafen mit und ohne Bewährung). Konkret erhielten hier mehrere Ärzt/-innen von einem Sanitätshaus für die Zuweisung von ärztlichen Verordnungen über hochpreisige Hilfsmittel erhebliche Bestechungsgelder.  Das Spektrum der Bestechung reichte von verdeckten Bargeldzahlungen sowie Übernahme von Lohnkosten für das Praxispersonal bis hin zu Leasingkosten für die technische Arztpraxisausstattung.

Dieser Sachverhalt belegt, dass auch in komplexen Korruptionssachverhalten, bedeutende Ermittlungserfolge möglich sind und die Täter/-innen damit zu rechnen haben, sämtliche gegenüber den Krankenkassen Die 97 Krankenkassen (Stand: 26.01.22) in der gesetzlichen Krankenversicherung verteilen sich auf… abgerechneten Gelder an diese wieder zurückzahlen zu müssen.

„Diese kriminellen Handlungen Einzelner gefährden nicht nur unsere finanziellen Ressourcen, sondern untergraben auch das Vertrauen der Beitragszahlenden und Patient/innen - sie schädigen dabei insbesondere die weit überwiegende Mehrheit aller ehrlich handelnden Leistungserbringenden, welche täglich im Gesundheitswesen mit viel Engagement und hoher Qualität ist ein zentrales Versorgungsziel der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Im Rahmen der… ihrer Arbeit nachgehen“, betont Dr. Martina Niemeyer, Vorstandsvorsitzende der AOK Rheinland-Pfalz/Saarland – Die Gesundheitskasse.

Die Herausforderungen bei der Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen sind vielfältig und komplex. Unterschiedlichste Akteure, sich ständig wandelnde Rechts- und Datenlagen sowie die fortschreitende Digitalisierung sind dabei nur einige Aspekte. Zudem handelt es sich im Sozialversicherungsrecht und den darauf basierenden vertraglichen Regelungen um eine absolute Spezialmaterie.

„Deshalb fordert auch die AOK Rheinland-Pfalz/Saarland die Einrichtung von bundeslandweit zuständigen Schwerpunktstaatsanwaltschaften speziell für Betrugshandlungen im Gesundheitswesen. Dadurch könnte die Effizienz der Ermittlungen für alle Beteiligten deutlich verbessert und so letztendlich auch mehr Ermittlungserfolge erreicht werden“, so Niemeyer weiter. Außerdem unterstütze die AOK die Forderung des GKV-Spitzenverband Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurden die Organisationsstrukturen in der gesetzlichen… nach einer unabhängig geförderten kriminologischen Studie zum Dunkelfeld des tatsächlichen Ausmaßes von Fehlverhalten im Gesundheitswesen, um hierzu eine belastbare Grundlage zu erhalten

Kontakt:

Mit Hinweisen auf Abrechnungsbetrug, Leistungsmissbrauch und Korruption im Gesundheitswesen erreichen Sie die Fehlverhaltensbekämpfungsstelle der AOK Rheinland-Pfalz/Saarland online unter: Webformular Fehlverhalten  oder per E-Mail sowie telefonisch.

Zum Hintergrund: Das Sozialgesetzbuch verpflichtet die Krankenkassen sowie den GKV-Spitzenverband, Unregelmäßigkeiten bzw. auf rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln der Beitragszahler im Zusammenhang mit den Aufgaben der jeweiligen Krankenkasse nachzugehen. Soweit die Prüfung ergibt, dass ein Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen mit nicht nur geringfügiger Bedeutung für die gesetzliche Kranken- bzw. Pflegeversicherung bestehen könnte, soll die Staatsanwaltschaft unterrichtet werden.