Voraussetzungen für den Vertragsarzt
Niedergelassene Ärzte benötigen eine Zulassung als Vertragsarzt, wenn sie die Behandlungen von gesetzlich Versicherten mit den Krankenkassen abrechnen wollen.
Landesausschüsse entscheiden über die Zulassung
In sogenannten Landesausschüssen entscheiden die 17 Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) im Einvernehmen mit den Krankenkassen Die 97 Krankenkassen (Stand: 26.01.22) in der gesetzlichen Krankenversicherung verteilen sich auf… darüber, welcher Mediziner eine Zulassung Die Berechtigung, zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Leistungen zu erbringen, setzt… zur vertragsärztlichen Versorgung erhält. Jeder Mediziner muss im Arztregister der jeweiligen KV gelistet sein, um einen Versorgungsantrag stellen zu können. Das ausschlaggebende Kriterium bei der Zulassungsvergabe ist die Bedarfsprüfung: KVen können eine Zulassung als Vertragsarzt nur erteilen, wenn die angebotene Leistung in der jeweiligen Region überhaupt benötigt wird.
Versorgung richtet sich nach regionalem Bedarf
Die KVen haben vom Gesetzgeber den sogenannten Sicherstellungsauftrag Die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen (KVen/KZVen) sind verpflichtet, die vertragsärztliche… erhalten. Das heißt: Sie müssen die ambulante Versorgung der gesetzlich Versicherten flächendeckend organisieren und gewährleisten. Um Über- und Unterversorgung zu vermeiden und die Versorgung in allen Landesteilen gleichmäßig verteilt zu organisieren, gibt es die Bedarfsplanung. In Bedarfsplänen ist der Versorgungsbedarf für alle Facharztgruppen und Regionen festgelegt. Die genauen Vorgaben dafür stehen in der Bedarfsplanungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA).
Um den Bedarf an ärztlichen Leistungen möglichst regional zu decken, sind die KV-Regionen in sogenannte Planungsbezirke unterteilt. Pro Planungsbereich und Arztgruppe gibt es eine Verhältniszahl, die über den aktuellen Zustand der Versorgung informiert. Um die Verhältniszahl zu ermitteln, werden die bereits zugelassenen Mediziner in Relation zur Einwohnerzahl gesetzt. Die GBA-Richtlinie gibt für jede Arztgruppe eine sogenannte Sollzahl vor, die festlegt, wie viele Niederlassungsmöglichkeiten in einem Gebiet notwendig sind, um die Patientinnen und Patienten zu versorgen.
Seit Anfang der 1990er-Jahre hat sich die Zielsetzung der Bedarfsplanung grundlegend geändert: Das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) von 1993 hatte noch das Ziel, die steigenden Zahlen neuer Ärzte zu drosseln. Durch das 2012 in Kraft getretene GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) soll seitdem hingegen Unterversorgung – insbesondere im hausärztlichen Bereich – in strukturschwachen Regionen verhindert oder eingedämmt werden. Dazu wurde 2013 unter anderem die Größe der Planungsbereiche reformiert: Gab es vorher für jede Facharztgruppe gleich zugeschnittene Bereiche, sind die Planungsgebiete nun je nach Spezialisierungsgrad differenziert. Dabei gilt: je höher die Spezialisierung, desto größer der Planungsbereich.
In der hausärztlichen Versorgung gibt es 883 sogenannte Mittelbereiche. Die Einteilung in Mittelbereiche stammt aus der Bau-, Stadt- und Raumforschung und wird dort verwendet, um die Infrastruktur von Regionen möglichst kleinteilig zu analysieren. Mittelbereiche entsprechen dem Bereich der mittleren und großen kreisangehörigen Städte.
- Für die allgemeine fachärztliche Versorgung Die ambulante vertragsärztliche Versorgung ist unterteilt in eine hausärztliche und eine… (zum Beispiel Chirurgen, Orthopäden, Gynäkologen) dienen die deutschen Landkreise beziehungsweise kreisfreien Städte als Planungsgrundlage. Derzeit gibt es hier 361 Planungsbereiche.
- Für die spezialisierte fachärztliche Versorgung, zu der unter anderem Radiologen und Fachinternisten gehören, gibt es inzwischen nur noch 97 "Raumordnungsregionen". Raumordnungsregionen wie etwa Nordhessen oder Rhein-Main umfassen häufig ein ökonomisches Zentrum und dessen Umland.
- Die gesonderte fachärztliche Versorgung, zu der beispielsweise niedergelassene Humangenetiker und Pathologen gehören, wird auf Ebene der 17 KVen geplant.
Bedarfsplanung soll Über- und Unterversorgung vermeiden
Ziel der Bedarfsplanung ist, dass für gesetzlich Versicherte bundesweit eine ausreichende Anzahl von Ärztinnen und Ärzten, psychologischen Psychotherapeutinnen und -therapeuten zur Verfügung steht. Gibt es in einem Gebiet zu viele oder zu wenige, spricht man von Über- oder Unterversorgung.
Überschreitet die Verhältniszahl den in der GBA-Richtlinie festgeschriebenen Versorgungsbedarf um mehr als zehn Prozent, gilt der Planungsbezirk für die jeweilige Arztgruppe als überversorgt.
In der Regel sind überversorgte Regionen gesperrt. Das heißt: Neu hinzukommende Mediziner aus der jeweiligen Facharztgruppe dürfen sich dort nicht mehr niederlassen. Nehmen Mediziner selbst nicht mehr an der Versorgung teil, haben sie aber das Recht, ihre Zulassung weiterzugeben.
Es gibt verschiedene Maßnahmen, um Überversorgung In der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung erstellen die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen im… zu vermeiden oder abzubauen. Beispiele dafür sind:
- Vertragsärztliche Zulassungen können seit dem GKV-VStG befristet erteilt werden. Der Landesausschuss Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen bilden… von Kassen und KVen kann die Befristung allerdings nur in "normal" versorgten Regionen, also nicht in bereits gesperrten Gebieten, aussprechen. Nach Ablauf dieser Frist muss der Arztsitz nicht zwingend nachbesetzt werden.
- Wenn eine Zulassung durch Tod, Verzicht oder Entziehung endet, dürfen KVen seit Anfang 2013 zudem Arztsitze selbst aufkaufen. Der Landesausschuss muss dazu die Nachbesetzung wegen einer bestehenden Überversorgung in der Region ablehnen. Der frühere Praxisinhaber oder seine Erben haben dann Anspruch auf Entschädigung in Höhe des Verkehrswertes der Praxis.
Seit 2013 wird bei der Bedarfsplanung auch die Alterung der Gesellschaft stärker berücksichtigt: Der Leistungsbedarf der 65-Jährigen und älteren Menschen eines Planungsbereichs wird seitdem getrennt berechnet. Für einige Arztgruppen ergibt sich dadurch ein höherer zu deckender Leistungsumfang.
Als unterversorgt gilt eine Region, wenn der Bedarf bei den Hausärzten um mehr als 25 Prozent, bei den Fachärzten um mehr als 50 Prozent unterschritten wird. In Einzelfällen kann sich zudem ein besonderer lokaler Versorgungsbedarf ergeben, obwohl der Planungsbereich insgesamt nicht unterversorgt ist.
Mit dem GKV-VStG wurden auch verschiedene neue Möglichkeiten geschaffen, mit denen eine bestehende oder drohende Unterversorgung bekämpft werden kann. Insbesondere für Hausärzte sollten Anreize geschaffen werden, damit sie sich in ländlich strukturierten Regionen mit (drohender) Unterversorgung niederlassen.
- Wenn ein Arzt Die ärztliche Berufsausübung, die Ausübung der Heilkunde, setzt nach der Bundesärzteordnung eine… in einer unterversorgten Region besonders förderungswürdige Leistungen anbieten möchte, kann er Zuschläge auf sein Honorar erhalten.
- Außerdem können Vertragsärzte Zuschüsse zu den Investitionskosten erhalten, wenn sie eine besonders förderungswürdige Leistung anbieten.
- Seit 2013 dürfen auch Kommunen Versorgungseinrichtungen gründen, in denen Ärzte in einem Angestelltenverhältnis arbeiten. Solche Einrichtungen darf es allerdings nur geben, wenn die Versorgung in der Region auf herkömmliche Weise nicht sichergestellt werden kann.
- Zudem haben die KVen einen sogenannten Strukturfonds zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zu bilden. Dafür müssen sie mindestens 0,1 und höchstens 0,2 Prozent der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung Jede Krankenkasse zahlt an die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen für die vertrags(zahn)ärztliche… zur Verfügung stellen.
- Bei einem besonderen lokalen Versorgungsbedarf können die KVen Medizinern einen sogenannten Sicherstellungszuschlag Sicherstellungszuschläge zur vertragsärztlichen Vergütung können an Ärzte in den Fällen… zahlen, wenn sie in einem förderungswürdigen Versorgungsbereich eine Zulassung beantragen. Der Zahlung eines solchen Zuschlags müssen auch die Krankenkassen im Landesausschuss zustimmen. Sicherstellungszuschläge müssen aus der Gesamtvergütung finanziert werden.
Die Landesausschüsse von Kassen und Ärzten können in Gebieten mit besonderem Versorgungsbedarf Sonderzulassungen erteilen. Ergibt sich auf lokaler Ebene demografie- oder morbiditätsbedingt ein spezieller Behandlungsbedarf Seit der Reform der vertragsärztlichen Vergütung 2009 wird die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung,… , darf der Landesausschuss auch entgegen der GBA-Richtlinie Zulassungen erteilen.