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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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Ziff. 3.4.2. RS 2016/03
Ziff. 3.4.2. RS 2016/03, Dauer der Leistung
(1) Zur Leistungsdauer besteht eine Analogie zur Krankenhausvermeidungs- bzw. -verkürzungspflege nach § 37 Absatz 1 SGB V. Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Absatz 1a SGB V besteht daher bis zu 4 Wochen je Krankheitsfall. Ein neuer Krankheitsfall in diesem Sinne liegt insbesondere vor, wenn sich aufgrund einer neu aufgetretenen schweren Krankheit oder bei einer akuten Verschlimmerung einer bestehenden Krankheit die Notwendigkeit einer — ggf. auch wiederholten — Krankenhausbehandlung, ambulanten Operation oder ambulanten Krankenhausbehandlung bzw. vergleichbaren Behandlung ergibt. In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der MDK festgestellt hat, dass dies erforderlich ist (vgl. § 5 Absatz 3 HKP-RL).
Beispiel 9 — Dauer der häuslichen Krankenpflege 1
| Entlassung aus der stationären Krankenhausbehandlung | am 5. 6. |
Ab dem 5. 6. besteht ein Unterstützungsbedarf bei der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung. Eine entsprechende ärztliche Verordnung liegt vor.
Lösung:
Die Versicherte hat Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Absatz 1a SGB V für grundsätzlich 4 Wochen aufgrund ihrer schweren Erkrankung nach der stationären Krankenhausbehandlung. Die Leistung ist ab dem 5. 6. daher grundsätzlich für 4 Wochen zu gewähren, somit bis zum 2. 7. Soweit nach dem 2. 7. noch weiterhin Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich sind, kann ein längerer Zeitraum nach Einschaltung des MDK durch die Krankenkasse bewilligt werden.
Beispiel 10 — Dauer der häuslichen Krankenpflege — Fortsetzung Beispiel 9
Aufgrund einer Wundinfektion an der Operationsnarbe muss die Versicherte am 10. 6. erneut stationär aufgenommen werden und wird am 15. 6. entlassen. Ab dem 15. 6. besteht ein Unterstützungsbedarf bei der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung. Eine entsprechende ärztliche Verordnung liegt vor.
Lösung:
Die erneute Krankenhausbehandlung gilt als neuer Krankheitsfall im Sinne des § 37 Absatz 1a SGB V. Die Versicherte hat Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Absatz 1a SGB V für grundsätzlich 4 Wochen aufgrund ihrer schweren Erkrankung nach der stationären Krankenhausbehandlung. Die Leistung ist ab dem 15. 6. daher grundsätzlich für 4 Wochen zu gewähren, somit bis zum 12. 7.
(2) Bei länger andauernden Erkrankungen ist es möglich, dass aufgrund einer akuten Verschlimmerung der Erkrankung nur ein tageweiser Unterstützungsbedarf bei der Grundpflege oder hauswirtschaftlichen Versorgung entsteht. In diesen Fällen liegt grundsätzlich bei jeder akuten Verschlimmerung der Erkrankung ein neuer Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Absatz 1a SGB V vor (Beispiel: Chemotherapie). Dies gilt jedoch nicht, sofern die krankheitsbedingte Beeinträchtigung durchgängig vorliegt und die häusliche Krankenpflege nur tageweise in Anspruch genommen wird (vgl. hierzu Beispiel 12 — Dauer der häuslichen Krankenpflege — tagesweise Inanspruchnahme).
Beispiel 11 — Anspruch bei Chemotherapie
Ein Versicherter erhält ab dem 4. 7. 2-mal wöchentlich eine Chemotherapie über 6 Monate. Nach jeder Chemotherapiebehandlung verschlechtert sich der Gesundheitszustand des Versicherten aufgrund schwerer Nebenwirkungen derart, dass er jeweils für den restlichen Tag Unterstützung bei der Grundpflege und ggf. der hauswirtschaftlichen Versorgung bedarf. Der Arzt verordnet daher häusliche Krankenpflege nach § 37 Absatz 1a SGB V jeweils für den Rest des Tages nach der Chemotherapie, somit an 2 Tagen in der Woche.
Lösung:
Nach jeder Chemotherapiebehandlung liegt bei dem Versicherten eine akute Verschlimmerung seiner Erkrankung aufgrund der schweren Nebenwirkungen infolge der Chemotherapie vor. Grundsätzlich löst daher jede Chemotherapiebehandlung einen neuen Anspruch auf häusliche Krankenpflege gemäß § 37 Absatz 1a SGB V aus. Die übrigen Voraussetzungen müssen vorliegen (vgl. insbesondere Abschnitt 3.2.2).
(3) Der Anspruchszeitraum von grundsätzlich bis zu 4 Wochen je Krankheitsfall gemäß § 37 Absatz 1a Satz 2 in Verb. mit Absatz 1 Satz 4 und 5 SGB V gilt unabhängig vom tageweisen Bedarf an häuslicher Krankenpflege. Sofern dem Versicherten die grundpflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung aufgrund durchgehender krankheitsbedingter Beeinträchtigungen infolge einer schweren Krankheit oder einer akuten Verschlimmerung einer Krankheit nicht im vollem Umfang eigenständig möglich ist und demnach ein Unterstützungsbedarf nur für bestimmte Tage besteht, besteht der Leistungsanspruch dennoch grundsätzlich bis zu 4 Wochen.
Beispiel 12 — Dauer der häuslichen Krankenpflege — tagesweise Inanspruchnahme
| Entlassung aus der stationären Krankenhausbehandlung | am 1. 2. |
Der Versicherte hat aufgrund einer Beinfraktur ab dem 1. 2. Unterstützungsbedarf 2-mal die Woche im Rahmen des Badens. Eine entsprechende ärztliche Verordnung liegt vor.
Lösung:
Der Versicherte hat Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Absatz 1a SGB V für grundsätzlich bis zu 4 Wochen aufgrund seiner schweren Erkrankung nach der stationären Krankenhausbehandlung. Die Leistung ist ab dem 1. 2. daher grundsätzlich für 4 Wochen zu gewähren, somit bis zum 28. 2.
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