Ziff. 6.3. RS 2007/08, Wirtschaftlichkeit bei der Versorgung

(1) Die Ansprüche des Versicherten zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung sind auf diejenigen Maßnahmen begrenzt, die nach objektiven Maßstäben als ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich anzusehen sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 Absatz 1 SGB V).

(2) Das Vorliegen einer Krankheit verpflichtet die Krankenkasse lediglich zur notwendigen Behandlung und nicht dazu, jede vom Versicherten gewünschte, von ihm für optimal gehaltene Maßnahme zur Heilung oder Linderung des krankhaften Zustands zu gewähren (vgl. § 27 Absatz 1 Satz 1, § 12 SGB V). Daran hat auch das am 1. 7. 2001 in Kraft getretene SGB IX nichts geändert, denn in Bezug auf die Zuständigkeit des Leistungsträgers und die Leistungsvoraussetzungen verweist § 7 Satz 2 SGB IX ausdrücklich auf die speziellen Leistungsgesetze, hier also das SGB V ¹ .

(3) Gleichermaßen wie bei dem Vorliegen einer Krankheit ist die Krankenkasse auch unter dem Gesichtspunkt einer Behinderung lediglich zur notwendigen Leistung verpflichtet, wenn dadurch die fehlende elementare Körperfunktion weder verbessert noch ersetzt werden kann. Bei Produkten, die allein dem mittelbaren Behinderungsausgleich dienen, muss daher nicht jede vom Versicherten gewünschte, von ihm für optimal gehaltene Maßnahme gewährt werden ¹ .

(4) Auch bei Produkten, die dem direkten Behinderungsausgleich dienen, dürfen die mit der Versorgungsart verbundenen Kosten nicht unverhältnismäßig im Vergleich zum Nutzen sein. Der Versicherte muss von seinen körperlichen und geistigen Fähigkeiten in der Lage sein, die Gebrauchsvorteile von technisch verbesserten Produkten voll nutzen zu können. Außerdem muss mit den Produkten ein erheblicher Gebrauchsvorteil verbunden sein. Sofern diese Voraussetzung vorliegt, kann die Versorgung mit einem derartigen Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend. Allerdings sind auch hier die Gegebenheiten im Einzelfall unter Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten zu prüfen.

(5) Die gebotene Abwägung der Notwendigkeit bzw. Erforderlichkeit des Hilfsmittels zum — teilweisen — Ausgleich der ausgefallenen Funktion, aber auch die Kosten, sind in jedem Einzelfall im Blickpunkt zu behalten. Dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismäßigkeit würde es widersprechen, wenn Umfang und Notwendigkeit des Ausgleichs und die entsprechenden Kosten in keinem angemessenen Verhältnis stünden. Insoweit hat die Rechtsprechung mehrfach auf eine begründbare Relation zwischen Kosten und Gebrauchsvorteil des Hilfsmittels abgestellt ² . Wählt der Versicherte ein aufwendigeres Hilfsmittel als erforderlich, so hat er die Mehrkosten dafür selbst zu tragen.

(6) Ferner vermittelt § 33 SGB V keinen Anspruch auf die Versorgung mit einem optimalen Hilfsmitteltyp. Stehen für einen Behinderungsausgleich mehr Gerätetypen zur Verfügung, so beschränkt sich die Leistungspflicht der Krankenkasse grundsätzlich auf den preiswerteren Typ, soweit dieser funktional geeignet ist. Die bisherige Rechtsprechung hat die Erfüllung der Grundbedürfnisse nur im Sinne eines Basisausgleichs der jeweiligen Behinderung selbst und nicht im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten von Gesunden verstanden. Der Anspruch findet insbesondere seine Grenze dort, wo eine nur geringfügige Verbesserung eines auf breitem Feld anwendbaren Hilfsmittels völlig außer Verhältnis zur Belastung der Versichertengemeinschaft geraten würde ² .

(7) Soll ein voll funktionstüchtiges Hilfsmittel durch ein technisch verbessertes Gerät mit Gebrauchsvorteilen gegenüber dem bisherigen Hilfsmittel ersetzt werden, so reicht es nicht aus, wenn die Verbesserung sich nur in einzelnen Lebensbereichen auswirkt, die nicht zu den menschlichen Grundbedürfnissen zählen. Der Gebrauchsvorteil hängt auch maßgebend von den körperlichen und geistigen Voraussetzungen des Versicherten und seiner persönlichen Lebensgestaltung ab. Nicht jeder Betroffene ist in der Lage, die Gebrauchsvorteile von technisch verbesserten Hilfsmitteln zu nutzen. Sofern es an diesen Voraussetzungen mangelt, fehlt es an der Erforderlichkeit dieses speziellen Hilfsmittels. Die Versorgung mit technisch weiter entwickelten Hilfsmitteln kann dann in Frage kommen, wenn diese nach ärztlicher Einschätzung im Alltagsleben deutliche Gebrauchsvorteile bieten.

(8) Das Wirtschaftlichkeitsgebot schließt darüber hinaus eine Leistungspflicht der Krankenversicherung für solche Innovationen aus, die nicht die Funktionalität, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels betreffen ³ .

(9) Grundsätzlich soll die Krankenkasse insbesondere bei aufwendigeren Hilfsmittelausstattungen vor der Leistungsbewilligung den MDK oder einen anderen geeigneten Sachverständigen zu Rate ziehen ⁴ .

(10) Die vorstehenden Ausführungen finden grundsätzlich auch bei Pflegehilfsmitteln Anwendung. Gemäß § 29 Absatz 1 SGB XI ist auch bei den Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung auf die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit zu achten. Leistungen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, sind nicht bewilligungsfähig und dürfen die Leistungserbringer nicht zulasten der Pflegeversicherung bewirken. Entsprechendes gilt nach § 28 Absatz 3 SGB XI für Leistungen, die nicht nach allgemein anerkanntem Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse erbracht werden. Eine Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebots enthalten die §§ 70 ff. SGB XI ⁵ .

¹  Vgl. BSG, Urteil vom 19. 10. 2004 — B 1 KR 28/02 R —.

²  Vgl. u. a. BSG, Urteil vom 16. 4. 1998 — B 3 KR 6/97 R — (USK 9896).

³  Vgl. BSG, Urteil vom 6. 6. 2002 — B 3 KR 68/01 R —.

⁴  Vgl. § 275 Absatz 3 Nummer 1 und Absatz 4 SGB V.

⁵  Vgl. Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Pflegekassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des PflegeVG vom 10. 10. 2002 i. d. F. vom 9. 3. 2007 —.