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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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Ziff. III.5. RS 2024/07
Ziff. III.5. RS 2024/07, Anspruch auf Versorgung der pflegebedürftigen Person bei Mitaufnahme in derselben Einrichtung (§ 40 Absatz 3a Satz 1 SGB V)
(1) Sofern die pflegebedürftige Person in die Rehabilitationseinrichtung, d. h. in dieselbe Einrichtung aufgenommen wird, umfasst der Leistungsanspruch der Pflegeperson gegenüber ihrer Krankenkasse auch die Versorgung der pflegebedürftigen Person. Aufgrund der Zielsetzung der Regelung und der expliziten Differenzierung zwischen Mitaufnahme und Versorgung ist davon auszugehen, dass der Versorgungsanspruch neben der Unterkunft und Verpflegung auch die pflegerische Versorgung (Grund- und Behandlungspflege) der pflegebedürftigen Person umfasst.
(2) Der Leistungsanspruch der Pflegeperson umfasst nur dann die Versorgung der pflegebedürftigen Person, wenn diese in dieselbe Rehabilitationseinrichtung aufgenommen wird, in welcher die Pflegeperson rehabilitiert wird. Ob die Rehabilitationseinrichtung die pflegerische Versorgung in der Einrichtung ausschließlich mit eigenem Personal oder ggf. durch Kooperationspartner sicherstellt, ist unerheblich. Hingegen handelt es sich in Fallkonstellationen, in denen die Unterbringung in einer anderen Einrichtung erfolgt, die durch eine Kooperationsvereinbarung mit der Rehabilitationseinrichtung pflegebedürftige Personen versorgt, nicht um dieselbe Einrichtung in diesem Sinne.
(3) Dem Anspruch der Pflegeperson auf Versorgung der pflegebedürftigen Person in derselben Einrichtung dürfen keine medizinischen (z. B. verzögerter Beginn einer Anschlussrehabilitation weil die Aufnahme der pflegebedürftigen Person nicht zeitgleich, sondern erst "später" sichergestellt werden kann oder die Aufnahme der pflegebedürftigen Person in derselben Einrichtung ist bezogen auf den Erfolg der Rehabilitation kontraindiziert) oder sonstigen Gründe (z. B. steht keine geeignete Rehabilitationseinrichtung zur Versorgung von pflegebedürftigen Personen mit höheren Pflegegraden zur Verfügung) entgegenstehen. In diesen Fällen ist eine Koordination der Versorgung der pflegebedürftigen Person nach § 40 Absatz 3a Satz 2 SGB V anzubieten.
(4) Die Organisation der Rehabilitationsleistung mit der gleichzeitigen Versorgung einer pflegebedürftigen Person erfordert eine Abstimmung mit der Rehabilitationseinrichtung. Diese benötigt in der Regel Unterlagen, aus denen der pflegerische und medizinische Versorgungsbedarf hervorgeht. Die pflegebedürftige Person sollte ihr vorliegende medizinische Unterlagen (z. B. ein Arztbrief oder das Pflegegutachten) direkt an die Rehabilitationseinrichtung senden, damit diese den Versorgungsbedarf einschätzen kann, um über die Mitaufnahme entscheiden zu können. Liegen der pflegebedürftigen Person keine aktuellen medizinischen Unterlagen und auch das letzte Pflegegutachten nicht vor (vgl. § 18c Absatz 2 SGB XI), kann sie ihre Pflegekasse bitten, ihr eine Ablichtung des letzten Pflegegutachtens zur Verfügung zu stellen. Reichen der Rehabilitationseinrichtung die eingereichten Unterlagen nicht aus, um über eine Mitversorgung der pflegebedürftigen Person zu entscheiden, muss diese ggf. weitere erforderliche medizinische Unterlagen beibringen. Dies kann z. B. ein Überleitungsbogen eines Pflegedienstes sein, der alle für die Versorgung relevanten Informationen enthält.
(5) Zur Wahrung der Fristen der §§ 14 ff. SGB IX wird empfohlen, über den Antrag der Pflegeperson nach § 40 SGB V zunächst dem Grunde nach zu entscheiden und den diesbezüglichen Bescheid zu erlassen. Die im Weiteren erforderlichen Abstimmungen (z. B. die Klärung des Aufnahmezeitpunktes) können nachfolgend erfolgen.
(6) Die Krankenkassen informieren die Pflegekassen über die Dauer der Aufenthalte der pflegebedürftigen Personen in den Rehabilitationseinrichtungen, damit diese prüfen können, ob sich deren Aufenthalte auf deren Pflegeleistungen auswirken (vgl. § 34 Absatz 2 SGB XI). Für die Mitteilung der Krankenkasse an die Pflegekasse über den Aufenthalt der pflegebedürftigen Person in der Rehabilitationseinrichtung ist die Einwilligung nicht erforderlich, da es sich in diesen Fällen um eine zulässige Übermittlung von Daten zur Erfüllung sozialer Aufgaben handelt (§ 69 SGB X).
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