Ziff. 3. SGB V § 219a-RL, Verzicht auf Beanstandungen durch Festsetzung eines Mindestbetrags

3.1. Nach § 219a Absatz 1 Satz 6 Nummer 1, Satz 7 SGB V hat der GKV-Spitzenverband, DVKA die Befugnis, auf Beanstandungen ausländischer Forderungen gegenüber der Verbindungsstelle des forderungsberechtigten Staates zu verzichten und damit einhergehend eine Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse zu begründen, wenn dies für ihn und die betroffene Krankenkasse wirtschaftlich und zweckmäßig ist.

3.2. Hierzu setzt der GKV-Spitzenverband, DVKA einen für alle Staaten geltenden, einseitigen Mindestbetrag in Höhe der errechneten Beanstandungskosten im Sinne von Ziffer 2.5. der Richtlinie fest.

3.3. Die Festsetzung eines höheren Mindestbetrags für einzelne Staaten ist einseitig durch den GKV-Spitzenverband, DVKA nicht zulässig. Davon unberührt bleibt jedoch die Befugnis des GKV-Spitzenverbands, DVKA, in einer Vereinbarung mit einem anderen Staat — unter Einhaltung eines mit den Verbänden der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene vereinbarten Verhandlungsrahmens — einen höheren Mindestbetrag bilateral festzusetzen.

3.4. Die Krankenkassen verzichten auf die Beanstandung einer ausländischen Forderung und begleichen diese, wenn deren Forderungsbetrag zum Zeitpunkt der Einreichung der ausländischen Forderung beim GKV-Spitzenverband, DVKA unterhalb des geltenden Mindestbetrags liegt. Davon unabhängig können die Krankenkassen aufgrund von Wirtschaftlichkeits- und Zweckmäßigkeitserwägungen auch auf die Beanstandung von Forderungen verzichten, die höher sind als der Mindestbetrag. Auch in diesem Fall begleichen die Krankenkassen die ausländischen Forderungen.

3.5. Sofern eine Gesamtrechnung ¹ hinsichtlich einer Person mehrere Einzelforderungen ² enthält, deren Forderungshöhen addiert den Mindestbetrag übersteigen, kann die Krankenkasse diese abweichend von Ziffer 3.4. aus berechtigtem Grund beanstanden.

3.6. Eine Erstattung von Forderungen, die aufgrund von Ziffer 3.4. von einem Träger zu begleichen sind, zwischen der nach Ziffer 3.4. zur Zahlung verpflichteten Krankenkasse und einem anderen Träger oder durch die betroffene Person ist nach dem Zweck der in § 219a Absatz 1 Sätze 6 und 7 SGB V enthaltenen Regelungen ausgeschlossen. Ausländische Forderungen, die aufgrund von Ziffer 3.4. beglichen wurden, können nicht Gegenstand von Anträgen auf Erstattung einer Überzahlung sein.

3.7. Die Festsetzung eines Mindestbetrags wird den Krankenkassen mit Rundschreiben bekanntgegeben. Die Festsetzung tritt 3 Kalendermonate nach Bekanntgabe in Kraft. Die erste Festsetzung eines Mindestbetrags tritt abweichend von Satz 2 frühestens am 1. 11. 2022 in Kraft.

3.8. Für die Festsetzung des Mindestbetrags ermittelt der GKV-Spitzenverband, DVKA jährlich die Beanstandungskosten im Sinne von Ziffer 2.5. Sofern die ermittelten Beanstandungskosten mehr als 10 % von den zuletzt ermittelten Beanstandungskosten abweichen, setzt der GKV-Spitzenverband, DVKA einen neuen Mindestbetrag nach Ziffer 3.2. fest. Andernfalls gilt die bisherige Festsetzung fort.

3.9. Die Beanstandungskosten setzen sich aus den durchschnittlichen Personal- und Sachkosten des GKV-Spitzenverbands, DVKA und den durchschnittlichen Personal- und Sachkosten der Krankenkassen, die diesen jeweils im Rahmen eines Beanstandungsvorgangs entstehen, zusammen.

3.10. Zur Berechnung seiner Personalkosten erhebt der GKV-Spitzenverband, DVKA die durchschnittliche Bearbeitungszeit, die beim GKV-Spitzenverband, DVKA benötigt wird, um die im Rahmen eines Beanstandungsvorgangs erforderlichen Arbeitsschritte abschließend durchzuführen. Die erhobene Bearbeitungszeit bewertet der GKV-Spitzenverband, DVKA anhand der Arbeitgeberbruttokosten für seine zuständigen Mitarbeiter. Für die Kalkulation seiner Sachkosten greift der GKV-Spitzenverband, DVKA auf die jeweils aktuellen Sachkostenansätze zurück, die in der Bundesverwaltung für Wirtschaftlichkeitsuntersuchungen und Kostenberechnungen (PKS) zur Verfügung gestellt werden.

3.11. Die Personalkosten der Krankenkassen werden anhand des Mittelwerts der Bearbeitungszeit der Krankenkassen errechnet. Hierfür teilen die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene dem GKV-Spitzenverband, DVKA auf dessen Aufforderung hin innerhalb der gesetzten Frist die durchschnittliche Bearbeitungszeit der im Rahmen des Beanstandungsvorgangs bei den Mitgliedskassen durchgeführten Tätigkeiten mit. Bei der Erhebung der durchschnittlichen Bearbeitungszeit berücksichtigen die Krankenkassen den zeitlichen Aufwand für alle Arbeitsschritte, die bei der Bearbeitung eines Beanstandungsvorgangs im Erhebungszeitraum regelmäßig bei ihnen anfallen. Der GKV-Spitzenverband, DVKA stellt hierfür im Rahmen der Aufforderung nach Satz 2 eine Musteraufstellung der regelmäßig für einen Beanstandungsvorgang anfallenden Arbeitsschritte bereit. Diese Musteraufstellung berücksichtigt insbesondere auch den sukzessiven Übergang zur vollständig digitalisierten Bearbeitung von Beanstandungen unter EESSI.

3.12. Die Bearbeitungszeit bewertet der GKV-Spitzenverband, DVKA anhand der Arbeitgeberbruttokosten für die bei ihm vergleichbar tätigen Mitarbeiter. Sofern nicht von allen Verbänden der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene eine fristgerechte Rückmeldung der durchschnittlichen Bearbeitungszeit erfolgt, hat der GKV-Spitzenverband, DVKA für die Berechnung des Mittelwerts der Bearbeitungszeit der Krankenkassen die von den Verbänden der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene eingereichten Bearbeitungszeiten sowie für jede fehlende Rückmeldung jeweils die nach Ziffer 3.10. erhobene Bearbeitungszeit zu berücksichtigen. Sollte kein Verband der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene Daten zur durchschnittlichen Bearbeitungszeit zu rückmelden, setzt der GKV-Spitzenverband, DVKA als Personalkosten der Krankenkassen seine eigenen Personalkosten an. Für die Kalkulation der Sachkosten der Krankenkassen greift der GKV-Spitzenverband, DVKA auf die jeweils aktuellen Sachkostenansätze zurück, die in der Bundesverwaltung für Wirtschaftlichkeitsuntersuchungen und Kostenberechnungen (PKS) zur Verfügung gestellt werden.

3.13. Der GKV-Spitzenverband, DVKA kann nach vorheriger, in der Regel schriftlicher Erörterung mit den Verbänden der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene bestimmte Fallgruppen von Forderungen von der Anwendung der Mindestbetragsregelung ausnehmen. Dies ist insbesondere dann möglich, wenn Analysen des GKV-Spitzenverbands, DVKA ergeben, dass eine ausländische Verbindungsstelle — im Vergleich zu vorhergehenden Zeiträumen — vermehrt Forderungen einreicht, deren Forderungsbeträge unterhalb der Höhe des Mindestbetrags liegen. Ferner kommt eine solche Ausnahme in Betracht, wenn ausländische Kostenrechnungen auf einer systematisch fehlerhaften Auslegung und Anwendung einer über- und zwischenstaatlichen Rechtsvorschrift oder eines Beschlusses der Verwaltungskommission beruhen. Die Ausnahmen von der Mindestbetragsregelung werden den Krankenkassen mit Rundschreiben bekannt gegeben.

3.14. Mit dem Ziel, Beanstandungen zu reduzieren und langfristig eine verbesserte Datenqualität in der über- und zwischenstaatlichen Kostenabrechnung zu erreichen, analysiert der GKV-Spitzenverband, DVKA die Gründe für Beanstandungen ausländischer Forderungen oberhalb des Mindestbetrags.

3.15. Der GKV-Spitzenverband, DVKA richtet unter Beteiligung der Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene ein Beratungsgremium ein. Dieses informiert er einmal jährlich über die Umsetzung der Richtlinie und stellt dabei u. a. die Ergebnisse der Analysen nach Ziffer 3.14. vor. Daneben erörtert das Beratungsgremium auch die Umsetzung von Maßnahmen, die den in Ziffer 3.14. skizzierten Zielen dienen.

¹  Sog. Global claim (insbesondere S080NAF, gesamte Sektion 1.1).

²  Sog. Individual claim (insbesondere S080NAF, gesamte Sektion 1.2).