Vertrackte Entscheidungen – Jahresbericht des Bundessozialgerichts  

Im ersten Fall hatte ein Mann, der sich einer Geschlechtsangleichung zur Frau unterziehen will, einen Antrag bei seiner Krankenkasse gestellt, die Kosten für die Kryokonservierung zu übernehmen. Er bezog sich dabei auf Paragraf 27a Absatz 4 des Fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V), wonach Versicherte einen Anspruch auf die entsprechende Behandlung haben, „wenn die Kryokonservierung wegen einer Erkrankung und deren Behandlung mit einer keimzellschädigenden Therapie medizinisch notwendig erscheint, um spätere medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft“ vornehmen zu können. Die Krankenkasse hatte den Antrag abgelegt, der Versicherte daraufhin Widerspruch gegen den Kassenbescheid eingelegt. Noch vor Abschluss des Widerspruchsverfahrens hatte der spätere Kläger allerdings bereits mit einem medizinischen Dienstleister einen Vertrag über die Kryokonservierung und Lagerung des Spermas geschlossen. Kosten: 693,77 Euro. Auch den Widerspruch beschied die Krankenkasse abschlägig, worauf der Versicherte Klage einreichte.

Das zuständige Sozialgericht (SG) entschied zunächst im Sinne des Klägers und verurteilte die beklagte Kasse zur Kostenübernahme. Die ging daraufhin in Berufung vor dem Landessozialgericht (LSG), das das vorinstanzliche Urteil aufhob. Begründung: Ein Anspruch auf Kostenübernahme einer Kryokonservierung bestehe nur, wenn auch die Voraussetzungen einer künstlichen Befruchtung erfüllt seien. Daran fehle es jedoch im vorliegenden Fall. Eine Geschlechtsangleichung sei außerdem auch keine keimzellschädigende Therapie. Der unterlegene Kläger nutzte die vom LSG eingeräumte Möglichkeit der Revision, und der Fall landete vor dem Bundessozialgericht (BSG).

Das BSG gab der Revision statt, hob das vorinstanzliche Urteil auf und verwies die Sache zur Neuverhandlung ans LSG zurück. „Bei einer zur Unfruchtbarkeit führenden geschlechtsangleichenden Behandlung von Mann zu Frau kann ein Anspruch auf Kryokonservierung von Samenzellen bestehen. Das Gesetz räumt die Möglichkeit der Kryokonservierung vor keimzellschädigenden Behandlungen ein. Dies trägt dem Bedürfnis Rechnung, die eigene Fortpflanzungsfähigkeit zu erhalten, und gilt unabhängig von der geschlechtlichen Identität“, heißt es dazu im Jahresbericht des BSG. Das Gericht bemängelte in seiner Urteilsbegründung vor allem, dass das LSG seine Entscheidung nur mit einer Verletzung der Vorgaben des Paragrafen 27a SGB V begründet hatte und sich das Urteil „nicht aus anderen Gründen als richtig erweist“. Das BSG könne nicht abschließend entscheiden, ob der Kläger die in Paragraf 27a SGB V formulierten Voraussetzungen erfülle. Eine noch nicht vorgenommene künstliche Befruchtung reiche jedenfalls allein nicht aus, dass der Anspruch erlösche.

Im zweiten Fall pochte eine Frau, die unter einer Herzinsuffizienz leidet, auf die Erstattung eines extra für sie durch die Apotheke angefertigten Medikaments, eines sogenannten Rezepturarzneimittels. Sie berief sich unter anderem auf nach Paragraf 27 Absatz 1 Satz 1 SGB V, wonach Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung haben, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Das umfasst nach Aussage des BSG auch die Versorgung mit einem Arzneimittel. Es sei denn, das Medikament ist nach Paragraf 34 SGB V oder durch Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) von der Versorgung ausgeschlossen. Letztere sind geregelt in Paragraf 92 Absatz 1 Satz 2 SGB V.

Die Krankenkasse lehnte die Erstattung jedoch ab, weil das Fertigarzneimittel mit dem gleichen Wirkstoff nur bis 2011 „fiktiv zugelassen“ war. Neue Arzneimittel dürfen in Deutschland laut Arzneimittelgesetz (AMG) nur auf den Markt gebracht werden, wenn im Rahmen der Zulassung ein Nachweis für die Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit erbracht wurde. Bei fiktiv zugelassenen Arzneimitteln handelt es sich um Medikamente, bei denen das Nachzulassungsverfahren bei Inkrafttreten des Gesetzes 1976 aufgrund laufender Klageverfahren noch nicht endgültig abgeschlossen ist.

Die behandelnde Ärztin hatte ihrer Patientin jedoch eine lebensbedrohliche Situation attestiert, die durch Paragraf 2 Absatz 1a Satz 1 SGB V gedeckt sei. Bei dem Rezepturarzneimittel handele es sich um die „einzige wirksame, von ihrem Körper tolerierte Therapieoption zur Behandlung ihrer Herzinsuffizienz“. Ohne Behandlung sei zu erwarten, dass ihre Patientin innerhalb von zwei Jahren sterbe, mit Behandlung innerhalb von fünf bis zehn Jahren. Eine Klage vor dem zuständigen SG blieb ebenso erfolglos wie die Berufung vor dem LSG. Begründung: Seit dem Erlöschen der fiktiven Altzulassung fehle der Nachweis der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit. Auch die von der behandelnden Ärztin ins Feld geführte Notstandssituation liege nicht vor. Die allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung sei bei der Klägerin zudem nicht ausgeschöpft, denn für die Behandlung einer Herzinsuffizienz stünden ausreichend zugelassene Fertigarzneimittel zur Verfügung.

Das BSG gab indes der nun durch die Klägerin beantragten Revision statt, hob das vorinstanzliche Urteil auf und verwies es an das LSG zurück. „Das LSG ist insoweit zu Unrecht davon ausgegangen, dass das Erlöschen der fiktiven Altzulassung eines Fertigarzneimittels mit einem bestimmten Wirkstoff auch jegliche Verordnungsfähigkeit eines Rezepturarzneimittels mit diesem Wirkstoff von vornherein ausschließe“, heißt es in der Entscheidung. Zudem muss das LSG die Frage nach der lebensbedrohlichen Situation nach Paragraf 2 Absatz 1a Satz 1 SGB V aus Sicht des BSG neu und umfassender bewerten. Die Bundesrichter räumten zwar ein, dass es nicht genüge, „dass die Erkrankung unbehandelt zum Tode führt“, weil dies nahezu für jede Krankheit gelte. Aber: „Zur Beurteilung einer notstandsähnlichen Extremsituation sind vielmehr stets die konkreten Umstände des Einzelfalles heranzuziehen.“

In einem weiteren Verfahren entschied das BSG im Sinne einer Versicherten, die die Kostenübernahme für ein E-Handbike – im Amtsdeutsch „Handkurbelrollstuhlzuggerät nebst elektrischer Motorunterstützung“ – bei ihrer Krankenkasse in Höhe von rund 10.000 Euro beantragt hatte. Dazu fällte das Gericht gleich drei Urteile. Im Grundsatz kamen die Kasseler Richter zu dem Schluss, dass „im Rahmen des sogenannten mittelbaren Behinderungsausgleichs ein Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln“ bestehe, wenn sie „die Auswirkungen der Behinderung im täglichen Leben beseitigen oder mindern und einem möglichst selbstbestimmten Leben dienen“. Dem „mittelbaren Behinderungsausgleich“ stehe nichts entgegen, wenn die Wege weiter seien und das elektronische Handbike Geschwindigkeiten bis zu 25 Kilometer pro Stunde ermögliche – vorausgesetzt, eine „zumutbare Erschließung des Nahbereichs der Wohnung“ sei aus eigener Körperkraft anders nicht möglich.

Ferner urteilte das Gericht, dass ein Krankenhaus die Transportkosten vollstationär aufgenommener Patienten zwischen zwei „Betriebsstätten“ ein und desselben Klinikstandorts der Krankenkasse nicht in Rechnung stellen darf. Solche „innerklinischen Krankentransporte“ zur Weiterbehandlung des Patienten oder der Patientin seien Teil der Krankenhausbehandlung. Die Krankenhäuser müssen gegebenenfalls beauftragte Transportunternehmen aus eigener Tasche bezahlen.

Bei der Erstverordnung von Cannabis bedarf es für die Kostenübernahme durch die Krankenkasse weiterhin der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes, auch wenn aufgrund eines Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) verschiedene Facharztgruppen seit Oktober 2024 Cannabis auch ohne ausdrückliche Genehmigung der Kasse verordnen können.