Ziff. A.2.4.4.6. RS 2023/04, Mitgliedschaft in einer nach § 176 SGB V anerkannten Solidargemeinschaft

(1) Neben der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung sowie unterschiedlichen staatlichen Formen der sozialen Sicherung existieren in Deutschland aus der geschichtlichen Entwicklung heraus privat organisierte kleine Selbsthilfeeinrichtungen bzw. Solidargemeinschaften im Gesundheitswesen, z. B. die in der Bundesarbeitsgemeinschaft von Selbsthilfeeinrichtungen und Solidargemeinschaften im Gesundheitswesen (BASSG) zusammengeschlossenen Selbsthilfeeinrichtungen (beispielsweise Samarita Solidargemeinschaft e. V.). Seit der Einführung der Auffang-Versicherungspflicht war umstritten, ob die vorgenannten Solidargemeinschaften als anderweitige Absicherung im Krankheitsfall anzuerkennen sind. Mit dem neu eingeführten § 176 SGB V hat der Gesetzgeber im Rahmen des DVPMG eine gesetzliche Klarstellung hierzu vorgenommen. Danach können im Wege einer Bestandschutzregelung solche Solidargemeinschaften eine entsprechende Anerkennung erfahren, die am 20. 1. 2021 (Tag des Kabinettbeschlusses zum DVPMG) bereits bestanden haben und seit ihrer Gründung ununterbrochen fortgeführt wurden.

(2) Die Anerkennung setzt eine dauerhafte Leistungsfähigkeit der Solidargemeinschaft voraus. Diese ist gegenüber dem BMG alle 5 Jahre durch ein versicherungsmathematisches Gutachten nachzuweisen, das von einem unabhängigen Gutachter zu prüfen und zu testieren ist. Die Anerkennung erfolgt nach denselben Grundsätzen sowohl im Recht der gesetzlichen als auch der privaten Krankenversicherung.

(3) Die Anerkennung der jeweiligen Solidargemeinschaft wird erteilt, indem das BMG das Vorliegen des vorgenannten testierten Gutachtens bestätigt. Liegt diese Bestätigung vor, gilt jede einzelne Mitgliedschaft in der betroffenen Solidargemeinschaft kraft Gesetzes als eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall. Einer jeweils einzelfallbezogenen Prüfung sowie eines förmlichen Feststellungsbescheides der Krankenkasse bedarf es daher nicht.

(4) Die jeweils aktuelle Liste der anerkannten Solidargemeinschaften wird durch den GKV-Spitzenverband per Rundschreiben bekannt gegeben; diese gilt gleichzeitig als Anlage 2 der vorliegenden Grundsätzlichen Hinweise.

(5) Die gesetzliche Anerkennung von Mitgliedschaften erfolgt zukunftsorientiert und wirkt frühestens mit der vorgenannten Bestätigung des BMG für die jeweilige Solidargemeinschaft. Ausschlaggebend ist hierbei nach der Auffassung des BMG nicht das Datum der Bekanntgabe der maßgeblichen Bestätigung, sondern das Datum des Eingangs des jeweiligen Antrags. Die Regelung führt nicht zu einer Rückabwicklung von Versicherungsverhältnissen. Die versicherungsrechtliche Beurteilung derartiger Mitgliedschaften in den vor der Anerkennung liegenden Zeiträumen richtet sich nach dem bislang geltenden Regelungsrahmen.

(6) Im Hinblick auf die turnusmäßige Beantragung der Anerkennung gilt diese jeweils nur befristet. Erbringt die Solidargemeinschaft nach Ablauf von 5 Jahren den Nachweis des versicherungsmathematischen Gutachtens gegenüber dem BMG nicht erneut, entfällt die gesetzliche Anerkennung der Mitgliedschaften in dieser Solidargemeinschaft als anderweitige Absicherung im Krankheitsfall.

(7) Nach dem Wortlaut des Gesetzes ist die Anerkennung der Solidargemeinschaften als anderweitige Absicherung im Krankheitsfall im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung nur auf den Anwendungsbereich der Auffang-Versicherungspflicht nach § 5 Absatz 1 Nummer 13 SGB V beschränkt. Laut Gesetzesbegründung erstreckt sich jedoch die Rechtswirkung der Anerkennung im Sinne des § 176 SGB V auf sämtliche SGB V-Rechtsvorschriften, die eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall für den Austritt aus der gesetzlichen Krankenversicherung voraussetzen (vgl. BT-Drs. 19/27652, S. 110). Dies betrifft insbesondere die Voraussetzungen einer Kündigung der freiwilligen Krankenversicherung (vgl. § 175 Absatz 4 Satz 5 SGB V), die Austrittsmöglichkeiten bei dem Zustandekommen der obligatorischen Anschlussversicherung (vgl. § 188 Absatz 4 Satz 2 SGB V) sowie das Recht zur Befreiung von der Krankenversicherungspflicht (vgl. § 8 Absatz 2 Satz 4 SGB V).

(8) Ein Rückkehrrecht zur GKV nach dem Ausscheiden aus der Solidargemeinschaft besteht nach Maßgabe der allgemein gültigen Voraussetzungen unabhängig davon, aus welchem Grund die Mitgliedschaft bei der Solidargemeinschaft beendet wird. Dies schließt u. a. eine Anwendung von § 6 Absatz 3a SGB V (Versicherungsfreiheit nach Vollendung des 55. Lebensjahres bei Eintritt der Versicherungspflicht nach § 5 Absatz 1 Nummer 1 bis 12 SGB V) ein. Werden dagegen keine vorrangigen Versicherungstatbestände erfüllt, kommt bei Personen, die zuletzt vor der Mitgliedschaft in der Solidargemeinschaft gesetzlich versichert waren, unabhängig von ihrem Lebensalter die Auffang-Versicherungspflicht nach § 5 Absatz 1 Nummer 13 SGB V zur Anwendung.

(9) Im Übrigen ist auch ein wiederholter Wechsel zwischen dem System der GKV und den Solidargemeinschaften — beim Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen — rechtlich nicht ausgeschlossen.

(10) Da die Solidargemeinschaften eine Absicherung im Krankheitsfall, nicht aber im Pflegefall leisten, unterliegen die nach § 176 SGB V anerkannten Mitglieder von Solidargemeinschaften der Versicherungspflicht entweder in der sozialen Pflegeversicherung (vgl. § 21a SGB XI) oder in der privaten Pflege-Pflichtversicherung (vgl. § 23 Absatz 4a SGB XI). Weitere Einzelheiten zu den Regelungen für die Pflegeversicherung für diesen Personenkreis ergeben sich aus dem Rundschreiben 2021/402 des GKV-Spitzenverbandes vom 8. 6. 2021 [RS 2021/00].