Ziff. 5.3. RS 2024/06, Kein Leistungsausschluss gemäß § 33a Absatz 4 Satz 3 SGB V

(1) § 33a Absatz 4 Satz 3 SGB V regelt, dass ein Leistungsanspruch auf digitale Gesundheitsanwendungen nach § 33a Absatz 1 SGB V dann nicht besteht, wenn diese Leistungen enthalten, die nach dem 3. Kapitel des SGB V ausgeschlossen sind oder wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) über diese Leistungen bereits eine ablehnende Entscheidung nach den §§ 92, 135 oder 137c SGB V getroffen hat.

(2) Dem Wortlaut der Regelung entsprechend können Leistungen, die aus dem Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen wurden, nicht durch digitale Zusatzfunktionen oder dadurch erstattungsfähig werden, dass sie in Form oder als Teil anderer digitaler Gesundheitsanwendungen angeboten werden. Die Regelung dient der Zielsetzung, eine Umgehung von gesetzlichen Leistungsausschlüssen (z. B. Altersgrenzen), ablehnenden Entscheidungen des BfArM über die Aufnahme in das Verzeichnis der digitalen Gesundheitsanwendungen nach § 139e SGB V oder einschränkenden Entscheidungen des G-BA wegen erwiesener Unzweckmäßigkeit oder Unwirtschaftlichkeit von Leistungen zu vermeiden.

(3) Sofern digitale Gesundheitsanwendungen, die in das Verzeichnis nach § 139e SGB V (vorübergehend) aufgenommen wurden, versicherungsfremde oder ausgeschlossene Leistungen umfassen, ist die Kostentragung durch die Krankenkassen auf den erstattungsfähigen Anteil oder den anspruchsberechtigten Versichertenkreis beschränkt. Ob eine digitale Gesundheitsanwendung versicherungsfremde oder ausgeschlossene Leistungen umfasst, ist durch das BfArM zu prüfen.