§ 266 SGB V, Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich), Verordnungsermächtigung

§ 266 neugefasst durch G vom 21. 12. 1992 (BGBl. I S. 2266). Überschrift neugefasst durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378), geändert durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604).

(1) 1 Die Krankenkassen erhalten als Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (§ 271) zur Deckung ihrer Ausgaben eine Grundpauschale und risikoadjustierte Zu- und Abschläge zum Ausgleich der unterschiedlichen Risikostrukturen und Zuweisungen für sonstige Ausgaben (§ 270). 2 Mit den risikoadjustierten Zuweisungen wird jährlich ein Risikostrukturausgleich durchgeführt. 3 Durch diesen werden die finanziellen Auswirkungen von Unterschieden zwischen den Krankenkassen ausgeglichen, die sich aus der Verteilung der Versicherten auf nach Risikomerkmalen getrennte Risikogruppen gemäß Absatz 2 ergeben.

Absatz 1 neugefasst durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378). Satz 1 geändert durch G vom 21. 7. 2014 (BGBl. I S. 1133) und G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604). Satz 2 neugefasst und Satz 3 angefügt durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604).

Absatz 2 eingefügt durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604), bisheriger Absatz 2 wurde Absatz 3.

(2) 1 Die Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen erfolgt anhand der Risikomerkmale Alter, Geschlecht, Morbidität, regionalen Merkmalen und danach, ob die Mitglieder Anspruch auf Krankengeld nach § 44 haben. 2 Die Morbidität der Versicherten wird auf der Grundlage von Diagnosen, Diagnosegruppen, Indikationen, Indikationengruppen, medizinischen Leistungen oder Kombinationen dieser Merkmale unmittelbar berücksichtigt. 3 Regionale Merkmale sind solche, die die unterschiedliche Ausgabenstruktur der Region beeinflussen können.

Satz 1 geändert durch G vom 11. 7. 2021 (BGBl. I S. 2754).

(3) Die Grundpauschale und die risikoadjustierten Zu- und Abschläge dienen zur Deckung der standardisierten Leistungsausgaben der Krankenkassen.

Absatz 3 neugefasst durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378), geändert durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604). Satz 2 gestrichen durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604).

(4) 1 Die Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach Absatz 3 orientiert sich an der Höhe der durchschnittlichen krankheitsspezifischen Leistungsausgaben der den Risikogruppen zugeordneten Versicherten. 2 Dabei bleiben außer Betracht

• 1. die von Dritten erstatteten Ausgaben,
• 2. Aufwendungen für satzungsgemäße Mehr- und Erprobungsleistungen sowie für Leistungen, auf die kein Rechtsanspruch besteht.

Nummer 2 geändert durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983).

Nummer 3 gestrichen durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983).

3 Die Aufwendungen für die Leistungen der Knappschaftsärzte und -zahnärzte werden in der gleichen Weise berechnet wie für Vertragsärzte und -zahnärzte.

Satz 1 eingefügt und Satz 2 gestrichen durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604), bisheriger Satz 1 wurde Satz 2 und geändert.

Absatz 5 eingefügt durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604), bisherige Absätze 5 bis 7 wurden Absätze 6 bis 8.

(5) Die Bildung der Risikogruppen nach Absatz 2 und die Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach Absatz 3 erfolgt nach Kriterien, die zugleich

• 1. Anreize zu Risikoselektion verringern und
• 2. keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen setzen.

(6) 1 Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt die Höhe der Zuweisungen und weist die entsprechenden Mittel den Krankenkassen zu. 2 Es gibt für die Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach Absatz 3 jährlich bekannt

• 1. die Höhe der standardisierten Leistungsausgaben aller am Ausgleich beteiligten Krankenkassen je Versicherten, getrennt nach Risikogruppen nach Absatz 2, und
• 2. die Höhe der risikoadjustierten Zu- und Abschläge.

3 Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann zum Zwecke der einheitlichen Zuordnung und Erfassung der für die Berechnung maßgeblichen Daten über die Vorlage der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse hinaus weitere Auskünfte und Nachweise verlangen.

Satz 1 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378) und G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604). Satz 2 neugefasst und Satz 3 geändert durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604).

(7) 1 Das Bundesamt für Soziale Sicherung stellt im Voraus für ein Kalenderjahr die Werte nach Absatz 6 Satz 2 Nummer 1 und 2 vorläufig fest. 2 Es legt bei der Berechnung der Höhe der monatlichen Zuweisungen die Werte nach Satz 1 und die zuletzt erhobenen Versichertenzahlen der Krankenkassen je Risikogruppe nach Absatz 2 zugrunde. 3 Nach Ablauf des Kalenderjahres ist die Höhe der Zuweisungen für jede Krankenkasse vom Bundesamt für Soziale Sicherung aus den für dieses Jahr erstellten Geschäfts- und Rechnungsergebnissen und den für dieses Jahr erhobenen Versichertenzahlen der beteiligten Krankenkassen zu ermitteln. 4 Die nach Satz 2 erhaltenen Zuweisungen gelten als Abschlagszahlungen. 5 Sie sind nach der Ermittlung der endgültigen Höhe der Zuweisung für das Geschäftsjahr nach Satz 3 auszugleichen. 6 Werden nach Abschluss der Ermittlung der Werte nach Satz 3 sachliche oder rechnerische Fehler in den Berechnungsgrundlagen festgestellt, hat das Bundesamt für Soziale Sicherung diese bei der nächsten Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach den dafür geltenden Vorschriften zu berücksichtigen. 7 Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im Risikostrukturausgleich einschließlich der hierauf entfallenden Nebenkosten haben keine aufschiebende Wirkung.

Absatz 7 neugefasst durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378). Satz 1 geändert, Satz 2 neugefasst und Sätze 3 und 6 geändert durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604).

(8) 1 Das BMG regelt durch Rechtsverordnung ¹ mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere über

• 1. die Ermittlung der Höhe der Grundpauschale nach Absatz 1 Satz 1, der Werte nach Absatz 6 sowie die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der Bekanntmachung der für die Durchführung des Risikoausgleichsverfahrens erforderlichen Berechnungswerte,

Nummer 1 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378) und G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604).

• 2. die Abgrenzung und die Verfahren der Standardisierung der Leistungsausgaben nach den Absätzen 3 bis 6; dabei können für Risikogruppen, die nach dem Anspruch der Mitglieder auf Krankengeld zu bilden sind, besondere Standardisierungsverfahren und Abgrenzungen für die Berücksichtigung des Krankengeldes geregelt werden,

Nummer 2 neugefasst durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604).

• 2a. die Abgrenzung und die Verfahren der Standardisierung der sonstigen Ausgaben nach § 270, die Kriterien der Zuweisung der Mittel zur Deckung dieser Ausgaben sowie das Verfahren der Verarbeitung der nach § 270 Absatz 2 zu übermittelnden Daten,

Nummer 2a eingefügt durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378), geändert durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604).

• 2b. die Abgrenzung der zu berücksichtigenden Risikogruppen nach Absatz 2 einschließlich der Altersabstände zwischen den Altersgruppen, auch abweichend von Absatz 2; hierzu gehört auch die Festlegung des Verfahrens zur Auswahl der regionalen Merkmale,

Nummer 2b eingefügt durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604).

• 3. die Festlegung der Anforderungen an die Zulassung der Programme nach § 137g hinsichtlich des Verfahrens der Einschreibung der Versicherten einschließlich der Dauer der Teilnahme und des Verfahrens der Verarbeitung der für die Durchführung der Programme erforderlichen personenbezogenen Daten,

Nummer 3 neugefasst durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl. I S. 2983), geändert durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604).

• 4. die Berechnungsverfahren sowie die Durchführung des Zahlungsverkehrs,

Nummer 4 geändert durch G vom 23. 6. 1997 (BGBl. I S. 1520), G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378) und G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604).

• 5. die Fälligkeit der Beträge und die Erhebung von Säumniszuschlägen,

Nummer 5 geändert durch G vom 23. 6. 1997 (BGBl. I S. 1520).

• 6. das Verfahren und die Durchführung des Ausgleichs einschließlich des Ausschlusses von Risikogruppen, die anhand der Morbidität der Versicherten gebildet werden, mit den höchsten relativen Steigerungsraten,

Nummer 6 neugefasst durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604).

• 7. die Umsetzung der Vorgaben nach Absatz 5 und 12,

Nummer 7 neugefasst durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604).

• 8. die Vergütung des wissenschaftlichen Beirats zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für Soziale Sicherung für die Erstellung von Gutachten nach Absatz 10,

Nummer 8 neugefasst durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604).

Nummern 9 und 10 gestrichen durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378), bisherige Nummer 11 wurde Nummer 9.

• 9. die Prüfung der von den Krankenkassen mitzuteilenden Daten durch die mit der Prüfung nach § 274 befassten Stellen einschließlich der Folgen fehlerhafter Datenlieferungen oder nicht prüfbarer Daten sowie das Verfahren der Prüfung und der Prüfkriterien, auch abweichend von § 274.

Nummer 9 angefügt durch G vom 10. 12. 2001 (BGBl. I S. 3465).

2 Abweichend von Satz 1 können die Verordnungsregelungen zu Satz 1 Nummer 3 ohne Zustimmung des Bundesrates erlassen werden.

Satz 1 geändert durch G vom 23. 6. 1997 (BGBl. I S. 1520), V vom 25. 11. 2003 (BGBl. I S. 2304) und V vom 31. 10. 2006 (BGBl. I S. 2407). Satz 2 angefügt durch G vom 10. 12. 2001 (BGBl. I S. 3465), geändert durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604).

(9) Die landwirtschaftliche Krankenkasse nimmt am Risikostrukturausgleich nicht teil.

Absatz 9 geändert durch G vom 12. 4. 2012 (BGBl. I S. 579).

(10) 1 Die Wirkungen des Risikostrukturausgleichs insbesondere auf den Wettbewerb der Krankenkassen und die Manipulationsresistenz des Risikostrukturausgleichs sind regelmäßig, mindestens alle 4 Jahre, durch den wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für Soziale Sicherung in einem Gutachten zu überprüfen. 2 Das BMG kann den Gegenstand des Gutachtens näher bestimmen; im Jahr 2023 sind gesondert die Wirkungen der regionalen Merkmale als Risikomerkmal im Risikostrukturausgleich zu untersuchen. 3 Die Wirkungen des Ausschlusses von Risikogruppen nach § 18 Absatz 1 Satz 4 RSAV insbesondere auf die Manipulationsresistenz und Zielgenauigkeit des Risikostrukturausgleichs einschließlich der Einhaltung der Vorgaben des § 266 Absatz 5 sind zusätzlich zu dem Gutachten nach Satz 2 2. Halbsatz durch den wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für Soziale Sicherung im Jahr 2023 zu untersuchen. 4 Für den Zweck des Gutachtens nach Satz 3 ist auch die Veränderung der Häufigkeit der Diagnosen nach § 295 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 unter Berücksichtigung der Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen zu untersuchen.

Absatz 10 angefügt durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604).

(11) 1 Die Krankenkassen erhalten die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für die Ausgleichsjahre 2019 und 2020 nach Maßgabe der §§ 266 bis 270 in der bis zum 31. 3. 2020 geltenden Fassung. 2 Die Anpassung der Datenmeldung nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 7 RSAV gemäß § 7 Absatz 1 Satz 3 RSAV ist ab dem Ausgleichsjahr 2021 bei den Zuweisungen nach Absatz 3 zu berücksichtigen. 3 Die Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen, die nach dem Anspruch der Mitglieder auf Krankengeld zu bilden sind, erfolgt für das Ausgleichsjahr 2020 danach, ob die Mitglieder Anspruch auf Krankengeld nach den §§ 44 und 45 haben.

Absatz 11 angefügt durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604). Satz 3 angefügt durch G vom 11. 7. 2021 (BGBl. I S. 2754).

(12) 1 Bei den Zuweisungen nach Absatz 3 werden die finanziellen Auswirkungen der Bildung von Risikogruppen anhand von regionalen Merkmalen nach Absatz 2 durch Zu- und Abschläge im Ausgleichsjahr 2021 auf 75 % begrenzt. 2 Die Begrenzung erfolgt für alle Länder jeweils einheitlich für die Summe der Zuweisungen nach Absatz 3 für die Versicherten mit Wohnsitz in einem Land. 3 Durch die Zu- und Abschläge werden 25 % der Differenz der hypothetischen Höhe der Zuweisungen nach Absatz 3 ohne Bildung von Risikogruppen anhand von regionalen Merkmalen und der Höhe der Zuweisungen nach Absatz 3 einheitlich auf die Versicherten mit Wohnsitz in einem Land verteilt.

Absatz 12 angefügt durch G vom 22. 3. 2020 (BGBl. I S. 604).

¹  Vgl. Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV).