Ziff. 1.2. MDK-RL, Funktion des MDK

(1) Als Grundsatz gilt: Der Medizinische Dienst wird nach konkretem Auftrag durch die Krankenkasse oder ihre Verbände tätig.

(2) Dabei steht zunächst die Beratung der Krankenkasse und ihrer Verbände im Vordergrund. Er berät in allgemeinen Fragen der Sicherung einer leistungsfähigen und qualitativ hochwertigen medizinischen Versorgung. Diese Beratungsfunktion ist auch bei der Erledigung eines konkreten Begutachtungsauftrags im Einzelfall, insbesondere hinsichtlich der Qualitätssicherung, zu beachten.

(3) Dem konkreten Auftrag soll eine sozialmedizinische Vorberatung vorausgehen. Die Einladung von Eilfällen ist zulässig. In der sozialmedizinischen Vorberatung wird

• - die Krankenkasse bei der Auswahl von Beratungs- und Begutachtungsfällen, bei der Konkretisierung des Gutachtenauftrags und über die dazu erforderlichen medizinischen Unterlagen beraten,
• - darüber entschieden, ob es sich um eine allgemeine oder eine gebietsspezifische sozialmedizinische Beratung oder Begutachtung handelt, und
• - organisatorisch geklärt, welche Stelle des Medizinischen Dienstes den Beratungs- oder Begutachtungsauftrag bearbeitet.

(4) Unter Berücksichtigung der sozialmedizinischen Fragestellung ist nach ärztlichem Ermessen zu entscheiden, ob eine Beratung oder Begutachtung nach Aktenlage oder aufgrund einer körperlichen Untersuchung in Betracht kommt, es sei denn, eine bestimmte Verfahrensweise ist gesetzlich vorgeschrieben.

(5) Als Ergebnis der Begutachtung sind der Krankenkasse

• - Entscheidungshilfen für die leistungsrechtliche Beurteilung des Einzelfalles und ggf.
• - Hinweise für die Versorgungsqualität des Einzelfalles,
• - Hinweise zur medizinischen Versorgung, soweit sie aus dem Einzelfall abzuleiten sind,

(6) Der Gutachter des Medizinischen Dienstes nimmt zu sozialmedizinischen Fragen Stellung, deren Klärung die Krankenkassen für ihre Entscheidungen benötigen, trifft aber selbst keine Leistungsentscheidung, Der Gutachter ist nicht berechtigt, in die Behandlung des Kassenarztes einzugreifen (§ 275 Absatz 5 Satz 2 SGB V).

(7) Soweit ausreichende Beratungs- oder Begutachtungskapazität im Bereich eines Landes nicht vorhanden ist, hat der betroffene Medizinische Dienst einen anderen Medizinischen Dienst oder externe Gutachter zu beauftragen.

(8) Die Untersuchungen durch den Medizinischen Dienst sollen in der Art und Weise vorgenommen und deren Ergebnisse so festgehalten werden, dass sie auch bei der Prüfung der Voraussetzungen anderer Sozialleistungen verwendet werden können (§ 96 Absatz 1 SGB X).