§ 2 SGB V Ziff. 4.1. RS 2012/01, Ambulante Behandlung

(1) Die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ist im Bereich der ambulanten Versorgung grundsätzlich nicht im einheitlichen Bewertungsmaßstab vorgesehen. Die Kostenübernahme ist vor Beginn der Untersuchung bzw. Behandlung bei der Krankenkasse zu beantragen. Der Antrag kann formlos erfolgen, ist jedoch medizinisch ausreichend zu begründen. Darüber hinaus sollten in dem Antrag Aussagen zu den Untersuchungs- bzw. Behandlungsmaßnahmen sowie den in diesem Zusammenhang zu erwartenden Kosten enthalten sein. In Bezug auf die Kosten ist zu berücksichtigen, dass in diesem Fall die GOÄ die maßgebliche Abrechnungsgrundlage für den Arzt darstellt (§ 1 GOÄ).

(2) Auf der Grundlage des Antrags hat die Krankenkasse zur Klärung eines bestehenden Leistungsanspruchs eine Leistungsentscheidung zu treffen und gegenüber dem Versicherten bekanntzugeben. Somit besteht für den Versicherten — trotz mangelnder Abrechnungsgrundlage im EBM — keine Unsicherheit darüber, ob Behandlungen von der Krankenkasse übernommen werden, bzw. ob der Versicherte mit Kosten belastet wird. Bei einer Leistungszusage durch die Krankenkasse ist eine Abrechnung durch den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt nur in Höhe des einfachen Gebührensatzes möglich (§ 11 in Verb. mit § 5 Absatz 1 Satz 2 GOÄ).