§ 34 SGB XI Ziff. 3. RS 2023/06, Bezug von häuslicher Krankenpflege, Haushaltshilfe, Krankenhausbehandlung oder Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen

(1) Während des Bezuges von häuslicher Krankenpflege nach § 37 Absatz 1 SGB V während einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder einer stationären medizinischen Leistung zur Rehabilitation oder Vorsorge (z. B. der gesetzlichen KV oder RV) ruht der Leistungsanspruch der häuslichen Pflege nach den §§ 36 bis 38, 39 und 40 SGB XI grundsätzlich insoweit, als die pflegebedürftige Person die Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung sowie die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln durch den jeweils zuständigen Leistungsträger bzw. von der stationären Einrichtung bereits erhält (Ausnahme: Beim Bezug von häuslicher Krankenpflege nach § 37 Absatz 1 SGB V ruht der Anspruch auf Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen nach § 40 SGB XI mangels eines adäquaten Leistungsanspruchs gegenüber der GKV nicht). Die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nach dem SGB V entsprechen grundsätzlich den körperbezogenen Pflegemaßnahmen und der Hilfe zur Haushaltsführung nach dem SGB XI.

(2) Bei Durchführung einer

• - vollstationären Krankenhausbehandlung,
• - Maßnahme in einer Rehabilitations- oder Vorsorgeeinrichtung nach § 107 Absatz 2 SGB V sowie
• - häuslichen Krankenpflege nach § 37 Absatz 1 SGB V

erfolgt für die ersten 4 Wochen keine Kürzung des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI oder des anteiligen Pflegegeldes nach § 38 SGB XI. Der ungekürzte Anspruch auf das Pflegegeld ist auch dann auf die Dauer von insgesamt bis zu 4 Wochen begrenzt (vgl. Ziffer 2.2.2 zu § 37 SGB XI und Ziffer 3 zu § 38 SGB XI), sofern häusliche Krankenpflege nach § 37 Absatz 1 SGB V direkt im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung bzw. stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation in Anspruch genommen wird. Damit wird der in diesen Fallgestaltungen häufig, insbesondere bei behinderten Kindern oder bei altersverwirrten Menschen, fortbestehenden Pflegebereitschaft der häuslich Pflegenden Rechnung getragen.

Sofern die Pflegebedürftigkeit während der vollstationären Krankenhausbehandlung/stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation/Vorsorge festgestellt wird und auch erst ab diesem Zeitpunkt vorliegt, kann eine Zahlung des Pflegegeldes erst ab dem Tag vorgenommen werden, ab dem sich die pflegebedürftige Person wieder in ihrer häuslichen Umgebung befindet.

(3) Die zeitliche Beschränkung der Weiterzahlung des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI oder des anteiligen Pflegegeldes nach § 38 SGB XI während des Bezuges von häuslicher Krankenpflege nach § 37 Absatz 1 SGB V, einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder einer Maßnahme in einer Rehabilitations- oder Vorsorgeeinrichtung nach § 107 Absatz 2 SGB V entfällt nach § 34 Absatz 2 Satz 2 2. Halbsatz SGB XI bei pflegebedürftigen Personen, die ihre Pflege durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte (Assistenzkräfte) sicherstellen und bei denen § 63b Absatz 6 Satz 1 SGB XII Anwendung findet. Ziel der Regelung ist es, pflegebedürftigen Menschen auch im Interesse der von ihnen im sog. Arbeitgebermodell beschäftigten Pflegekräften Planungssicherheit hinsichtlich des Bestandes des Beschäftigungsverhältnisses bei Erkrankung der Pflegebedürftigen zu geben.

Voraussetzung für die Weiterzahlung des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI oder des anteiligen Pflegegeldes nach § 38 SGB XI ist neben den in § 34 Absatz 2 Satz 2 1. Halbsatz SGB XI genannten Voraussetzungen die Anwendbarkeit von § 63b Absatz 6 Satz 1 SGB XII. Die Verweisung von pflegebedürftigen Personen auf die Inanspruchnahme von Sachleistungen nach dem SGB XI durch den Träger der Sozialhilfe wird durch § 63b Absatz 6 Satz 1 SGB XII ausgeschlossen, wenn diese ihre Pflege durch von ihnen beschäftigte Pflegekräfte sicherstellen. Er ist nur anwendbar, wenn der Sozialhilfeträger bei Sicherstellung der Pflege im Rahmen eines Arbeitgebermodells gem. § 64f Absatz 3 SGB XII an den Kosten beteiligt ist. Werden die Kosten des sog. Arbeitgebermodells ganz oder teilweise von der Sozialhilfe getragen (§ 64f Absatz 3 SGB XII), besteht nicht nur ein Anspruch auf Weiterzahlung des Pflegegeldes (§ 34 Absatz 2 Satz 2 2. Halbsatz SGB XI), sondern auch der Anspruch auf Leistungen zur häuslichen Pflege gegen den Sozialhilfeträger fort (§ 63b Absatz 3 Satz 1 und Absatz 4 Satz 1 SGB XII). Der Anspruch auf Fortzahlung des Pflegegeldes besteht nur, sofern § 63b Absatz 6 Satz 1 SGB XII Anwendung findet. Pflegebedürftige Personen, die zur Sicherstellung der Pflege im Rahmen eines Arbeitgebermodells keine Leistungen des Sozialhilfeträgers nach § 64f Absatz 3 SGB XII beziehen, haben keinen Anspruch auf Weiterzahlung des Pflegegeldes nach § 34 Absatz 2 Satz 2 2. Halbsatz SGB XI.

(4) Der Bezug häuslicher Krankenpflege nach § 37 Absatz 2 Satz 1 SGB V (Behandlungspflege) führt nicht zum Ruhen der Leistungen nach den §§ 36 bis 39 SGB XI (vgl. Ziffer 2 zu § 13 SGB XI). Ferner schließt die Ruhensvorschrift nicht aus, dass einer pflegebedürftigen Person, die sich noch im Krankenhaus befindet, bereits vor ihrer Entlassung z. B. ein Pflegebett in der häuslichen Umgebung aufgestellt wird (§ 40 SGB XI). Auch eine Teilnahme der künftigen Pflegeperson an einem Pflegekurs zulasten der Pflegekasse ist nicht ausgeschlossen (§ 45 SGB XI).

(5) In Fällen, in den eine tagesstationäre Behandlung ohne Übernachtung im Krankenhaus nach § 115e SGB V durchgeführt wird, erfolgt keine Kürzung des Pflegegeldes. Es wird jeweils vor und nach der tagesstationären Behandlung Pflege in der Häuslichkeit erbracht.

(6) Zum Ruhen der Leistungen nach den §§ 36 bis 38 und 39 SGB XI bei Bezug von Haushaltshilfe wird auf die Hinweise in Ziffer 2 zu § 13 SGB XI verwiesen.