Ziff. 2.2. RS 2023/05, Ende der Versicherungspflicht oder der Familienversicherung kraft Gesetzes

(1) Die obligatorische Anschlussversicherung erfasst solche Personen, deren vorhergehende Versicherungspflicht nach § 5 SGB V (einschließlich des Fortbestehens der Mitgliedschaft nach §§ 192, 193 SGB V) oder Familienversicherung nach § 10 SGB V kraft Gesetzes endet (vgl. § 188 Absatz 4 Satz 1 SGB V sowie BT-Drs. 17/13947, S. 27).

(2) Personen, die aus der Mitgliedschaft als Rentenantragsteller ausscheiden, gehören unter den in § 188 Absatz 4 SGB V genannten Voraussetzungen ebenfalls zum berechtigten Personenkreis.

(3) Da die Familienversicherung aufgrund ihrer strengen Akzessorietät immer das Schicksal der Mitgliedschaft des Stammversicherten teilt, wird sie im Falle seiner obligatorischen Anschlussversicherung fortgesetzt. Vor diesem Hintergrund und unter Berücksichtigung der Rechtssystematik von Stamm- und Familienversicherung erfasst der in § 188 Absatz 4 Satz 1 SGB V formulierte Tatbestand "Familienversicherung endet" nur solche Sachverhalte, in denen die persönlichen Voraussetzungen für eine Familienversicherung nach § 10 SGB V nicht mehr erfüllt sind. Denkbar sind insoweit ein Wegfall der Angehörigeneigenschaft, z. B. durch rechtskräftige Ehescheidung, den Tod des Stammversicherten, das Überschreiten der Altersgrenzen nach § 10 Absatz 2 SGB V bzw. der Einkommensgrenze nach § 10 Absatz 1 Satz 1 Nummer 5 SGB V oder den Eintritt des Ausschlusstatbestandes im Sinne des § 10 Absatz 3 SGB V. In allen derartigen Sachverhalten kommt die obligatorische Anschlussversicherung für bislang familienversicherte Personen unter den üblichen Voraussetzungen zustande.

(4) Demgegenüber ist eine obligatorische Anschlussversicherung nach dem Ende der Familienversicherung per se ausgeschlossen, wenn die Familienversicherung nur wegen der beendeten Mitgliedschaft des Stammversicherten nicht mehr besteht. Dies ist typischerweise dann der Fall, wenn die Mitgliedschaft des Stammversicherten in der GKV aufgrund seines Wechsels zu einem anderen Absicherungssystem im Krankheitsfall in Deutschland endet (z. B. substitutive Krankenversicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, freie Heilfürsorge, Gesundheitsfürsorge nach dem StVollzG, Bezug von laufenden Leistungen nach dem AsylbLG oder SGB XII). In solchen Fällen kommt es bei Familienangehörigen auf den Ausschlusstatbestand des § 188 Absatz 4 Satz 3 SGB V nicht mehr an (vgl. BSG, Urteil vom 29. 3. 2022 — B 12 KR 15/20 R —, USK 2022-14). Ein mögliches Beitrittsrecht nach Maßgabe des § 9 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V oder die Auffang-Versicherungspflicht bei Erfüllung der Voraussetzungen des § 5 Absatz 1 Nummer 13 Buchstabe a SGB V für bislang familienversicherten Personen bleiben unberührt.

(5) Die Beendung der Familienversicherung im Sinne des § 188 Absatz 4 Satz 1 SGB V liegt ferner dann vor, wenn das Ende der Familienversicherung darauf zurückzuführen ist, dass das Mitglied nicht alle für die Durchführung der Familienversicherung notwendigen Angaben an die zuständige Krankenkasse gemäß § 10 Absatz 6 SGB V meldet. Aufgrund der fehlenden Nachweise und der dem Mitglied zuzuordnenden Beweislast gelten die persönlichen Voraussetzungen für eine Familienversicherung ab einem bestimmten Zeitpunkt nicht mehr als erfüllt. Es ist daher zunächst von einem Anwendungsfall des § 188 Absatz 4 SGB V (unter den sonst üblichen Voraussetzungen) für den betroffenen Familienangehörigen auszugehen. Werden die fehlenden Nachweise nachgereicht und erweist sich die ursprüngliche Annahme über die fehlenden persönlichen Voraussetzungen für eine Familienversicherung — rückblickend betrachtet — als unrichtig, wird die obligatorische Anschlussversicherung aufgehoben und die Familienversicherung rückwirkend wieder begründet. Demgegenüber wird der Verzicht auf die nachträgliche Nachweisführung der persönlichen Voraussetzungen für eine Familienversicherung als konkludentes Handeln im Sinne des Fehlens dieser Voraussetzungen gewertet, sodass die Statusentscheidung über die Begründung der obligatorischen Anschlussversicherung rückwirkend bestätigt wird.

(6) Endet die Stammmitgliedschaft, weil das Mitglied dem Wirkungskreis des deutschen Rechts entzogen wird, während seine bislang familienversicherten Angehörigen weiterhin dem deutschen Sozialversicherungsrecht unterliegen, liegt hier ebenfalls ein Wegfall der Angehörigeneigenschaft im weiteren Sinne vor, sodass der Tatbestand des Ausscheidens aus der Familienversicherung im Sinne des § 188 Absatz 4 Satz 1 SGB V ebenfalls als erfüllt gilt. Dies ist beispielhaft der Fall, wenn das Mitglied alleine den gewöhnlichen Aufenthalt ins Ausland verlegt, während seine Angehörigen weiterhin in Deutschland bleiben. Für die betroffenen Familienangehörigen kommt die obligatorische Anschlussversicherung unter den sonst üblichen Voraussetzungen zustande.