Ziff. 7. RS 2018/03, Gutachtliche Stellungnahme

(1) Hält die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich, hat sie diese unverzüglich — also ohne schuldhaftes Zögern (vgl. § 121 Absatz 1 BGB) — einzuholen. Die Leistungsberechtigten sind hierüber zu unterrichten (vgl. § 13 Absatz 3a Satz 2 SGB V), damit diese rechtzeitig wissen, welche Frist für sie gilt (siehe Ziff. 9.). Für die Unterrichtung der Leistungsberechtigten ist keine bestimmte Form vorgesehen. Die Unterrichtung kann daher auch mündlich erfolgen. Zu empfehlen ist jedoch auch in diesen Fällen allein aus Gründen der Nachweisbarkeit eine Mitteilung in schriftlicher Form, um zu vermeiden, dass die beantragte Leistung als genehmigt gilt.

(2) Gutachtliche Stellungnahmen durch den MD sind von den Krankenkassen unter den in § 275 SGB V genannten Voraussetzungen einzuholen bzw. können eingeholt werden. Daneben können auch andere Stellen gutachtliche Stellungnahmen abgeben (vgl. § 13 Absatz 3a Satz 1 SGB V). So regelt für die Psychotherapie die PsychTh-RL das Nähere u. a. zum Gutachterverfahren (vgl. § 92 Absatz 6a SGB V). Für den vertragszahnärztlichen Bereich sind Gutachterverfahren für bestimmte Leistungen in den bundesmantelvertraglichen Vorgaben vorgesehen.