Ziff. 11. RS 2018/03, Genehmigungsfiktion

(1) Die Regelung des § 13 Absatz 3a SGB V und die danach vorgesehene Genehmigungsfiktion wurden mit dem Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20. 2. 2013 (BGBl. I S. 277) neu eingeführt. Ziel der Regelung soll es ausweislich der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 17/10488, S. 32) sein, die Entscheidungsprozesse und das Bewilligungsverfahren bei den Krankenkassen zu vereinfachen und zu beschleunigen. Zum einen sollen die Leistungsansprüche schnell geklärt werden und zum anderen sollen die Versicherten in kurzer Zeit die erforderlichen Leistungen erhalten. Bei nicht rechtzeitiger Leistungserbringung können sich die Versicherten diese Leistungen selbst beschaffen. Diese Ausnahme vom Sachleistungsprinzip stelle eine Sanktionsmöglichkeit gegen die Krankenkasse dar, die nicht in einem vom Gesetzgeber als angemessen angesehenen Zeitraum entscheidet. Die Leistungsberechtigten sollen nach dem Ablauf der vorgegebenen Fristen so gestellt werden, als habe die Krankenkasse den Leistungsantrag von vornherein positiv beschieden (Genehmigungsfiktion, § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V).

(2) Voraussetzungen für das Eintreten der Genehmigungsfiktion sind nach § 13 Absatz 3a Satz 1 bis 5 SGB V und der Rechtsprechung des BSG

• -ein hinreichend bestimmter Antrag der leistungsberechtigten Versicherten (siehe Ziff. 5. und Ziff. 6.3.), der auf eine grundsätzlich in den Anwendungsbereich des § 13 Absatz 3a SGB V fallende Leistung gerichtet ist (siehe Ziff. 4.3.), sowie
• -das Versäumnis der Krankenkasse, rechtzeitig innerhalb der maßgeblichen Fristen eine Leistungsentscheidung zu treffen, ohne den Antragstellenden hierfür jeweils vor Fristablauf einen hinreichenden Grund und eine taggenau bestimmte Fristverlängerung schriftlich mitzuteilen (siehe Ziff. 9.).

(3) Die Folgen des Eintritts einer fingierten Genehmigung werden in den kommenden Abschnitten näher beschrieben und erläutert.