Verordnung von Heilmitteln

Gemeinsam mit ihren Vertragspartnern will die AOK Niedersachsen eine qualitätsgesicherte und wirtschaftliche Heilmittelversorgung für Patienten und Versicherte sicherstellen.

Dazu finden Sie auf den folgenden Seiten hilfreiche Informationen, die Sie bei der richtlinienkonformen und wirtschaftlichen Verordnungsweise von Heilmitteln nutzen können.

Die Höchstmenge an Behandlungseinheiten je Verordnung und die orientierende Behandlungsmenge sind im Heilmittelkatalog festgelegt. Die Menge je Verordnung, zum Beispiel „6 Einheiten“, darf unterschritten (zum Beispiel 4 Einheiten), aber nicht überschritten werden.

AUSNAHME: Beim langfristigen Heilmittelbedarf und den besonderen Verordnungsbedarfen kann die Behandlungsmenge je Verordnung auf bis zu 12 Wochen bemessen werden, zum Beispiel

• 12 Einheiten bei einer Frequenz von 1x pro Woche oder
• 24 Einheiten bei einer Frequenz von 1-2x pro Woche.

Besonderheit „besonderer Verordnungsbedarf“

Nach § 7 Abs. 6 HMRL muss ausschließlich der ICD-10-Code, die Diagnosegruppe und gegebenenfalls das Alter mit den Kriterien der Diagnoseliste (Besonderer Verordnungsbedarf nach § 106b Abs. 2 SGB V) übereinstimmen, um einen 12-Wochen-Bedarf verordnen zu können. Das Datum des Akutereignisses und gegebenenfalls weitere Hinweise/Spezifikationen sind nicht maßgeblich für die Verordnungsmenge.

Aber Achtung: Für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist das Akutereignis weiterhin relevant. Es können nur Verordnungen aus dem Verordnungsvolumen herausgerechnet werden, die innerhalb des festgelegten Zeitraums nach dem Akutereignis ausgestellt wurden.

Die Frequenzempfehlung gemäß Heilmittelkatalog (1-3x pro Woche) dient der Orientierung. Hiervon kann in medizinisch begründeten Fällen ohne zusätzliche Dokumentation auf der Verordnung abgewichen werden.

Ist es dem Patienten oder auch dem Therapeuten nicht möglich, die Frequenz einzuhalten, kann der Therapeut nach telefonischer Rücksprache mit dem Arzt die Frequenz ändern und dies auf der Rückseite der Verordnung dokumentieren.

Achten Sie darauf, den Patienten und die Angehörigen aktiv einzubinden. Eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung mit Heilmitteln, die das Maß des Notwendigen nicht überschreiten, ist nur gewährleistet, wenn der Arzt mit dem Therapeuten eng zusammenarbeitet.

Vereinbaren Sie mit Ihren Patienten ein individuelles Therapieziel und nutzen Sie dafür die SMART-Regel:

„Therapie mit Zielen“

• Spezifisch
• Messbar
• Anspruchsvoll
• Realistisch
• Terminiert

Beispiele für individuelle Therapieziele:

• Mobilisation am Rollator mit dem Ziel, die Gehstrecke auf 800 Meter auszuweiten
• Mobilisation aus dem Rollstuhl in den aktiven Stand
• Eigenübungen erlernen für die Kräftigung der Rücken- und Bauchmuskulatur
• Transfer vom Rollstuhl zur Toilette üben
• Verbesserung der Knieextension auf 5 Grad sowie Restextension und Knieflexion auf 90 Grad

Gemäß der Heilmittelrichtlinie (HeilM-RL) darf ein Hausbesuch unter folgenden Voraussetzungen verordnet werden:

• Der Patientin kann aus medizinischen Gründen nicht die Heilmittelpraxis aufsuchen
• Ein Hausbesuch ist zwingend medizinisch notwendig

Organisatorische oder soziale Gründe rechtfertigen keinen Hausbesuch. Ebenso stellen zum Beispiel ein hohes Patientenalter, eine schlechte Verkehrsanbindung, die Therapie in einer tagesstrukturierenden Einrichtung oder die Nutzung von Gehhilfen keine medizinische Begründung für einen Hausbesuch dar.