Inhalte und Vorgehensweise
Krankenhäuser übermitteln ihre Rechnungen mit allen erforderlichen Patientendaten auf elektronischem Wege an die Krankenkassen. Diese prüfen sämtliche Angaben. In einem automatisierten Verfahren werden die Rechnungen dann auf ihre Korrektheit und auf ihre Konformität im Hinblick auf die geltenden Abrechnungsbestimmungen geprüft. Wo keine Auffälligkeiten zutage treten, werden die Rechnungen unmittelbar bezahlt. Sofern die Rechnung nicht plausibilisiert werden kann, ist eine weitergehende Überprüfung erforderlich. Wesentliche Prüfgegenstände waren bisher die Kodierungsauffälligkeiten – so etwa bei Unstimmigkeiten zwischen den kodierten Operations- und Diagnoseschlüsseln; aber auch die Verweildauer wird geprüft und die Möglichkeit der ambulanten Leistungserbringung (primäre Fehlbelegung), also die Frage, ob die Leistung nicht ambulant hätte erbracht werden können. Ab 2021 kann der Medizinische Dienst die strukturellen Voraussetzungen der Leistungserbringung auch im Vorfeld prüfen. Sind diese nicht erfüllt, darf das Krankenhaus die Leistung nicht mehr erbringen.
- Strukturprüfungen
- Prüfquoten
- Das Verfahren bei Auffälligkeiten
- Aufwandspauschale und Sanktionen
- Schlichtungsausschuss für Grundsatzfragen auf Bundesebene
- Erörterung von Einzelfällen im Vorfeld des Rechtsweges
Strukturprüfungen
Die medizinischen Dienste müssen seit 2019 (MDK-Reform) die Einhaltung von Strukturmerkmalen in OPS-Kodes vor der Abrechnung prüfen und den Krankenkassen entsprechende Gutachten übermitteln. Krankenhäuser, die die geforderten Strukturvorgaben nicht erfüllen, dürfen die jeweiligen Leistungen seit 2021 nicht mehr vereinbaren und abrechnen. Die Einzelheiten der Prüfung regelt der Medizinische Dienst Bund (MD Bund) in der Richtlinie "Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes" nach Paragraf 275d SGB V" (StrOPS-RL). Im Juni 2025 wird die Richtlinie durch eine neue Fassung abgelöst werden, in der sowohl die OPS-Strukturprüfungen als auch die neuen Leistungsgruppenprüfungen nach dem KHVVG geregelt sind. Die Übergangsrichtlinie betrifft deshalb insbesondere Krankenhäuser, für die ohnehin keine Leistungsgruppenprüfungen vorgesehen sind – sie können nun frühzeitig eine Strukturprüfung nach dem gewohnten Verfahren beantragen. Dies kann sich vor allem für Krankenhäuser oder Klinikstandorte anbieten, die Strukturprüfungen für psychiatrische OPS-Kodes beantragen wollen.
Häufige Fragen zum Thema beantworten die Medizinischen Dienste seit Juni 2021 in einem FAQ-Papier.
- Medizinischer Dienst FAQs zum Verfahren der OPS-Strukturprüfungen (Stand: 28.06.21)
- Medizinischer Dienst Richtlinie zur Begutachtungen der Einhaltung von Strukturmerkmalen 2025 (StrOPS-RL)
Quoten begrenzen die Anzahl der Prüfungen
Mit dem MDK-Reformgesetz hat der Gesetzgeber feste Prüfquoten eingeführt. Im Jahr 2020 sollten die Krankenkassen 12,5 Prozent der jeweils im Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Behandlungen prüfen können. Die Quote wurde jedoch mit dem Covid-19-Krankenhausentlastungsgesetz für das Jahr 2020 auf maximal fünf Prozent gesenkt; eine Quote von 12,5 Prozent gilt nun für das Jahr 2021.
Rechnungen über ambulante Leistungen sind von den Regelungen (des neuen Paragrafen 275c SGB V) ausgenommen. Ab 2022 müssen die Kassen jeweils quartalsbezogene Prüfquote für Rechnungen über vollstationäre Behandlungen berücksichtigen. Die Prüfquote richtet sich nach dem Anteil unbeanstandeter Rechnungen im vorvergangenen Quartal und ergibt sich wie folgt:
- mehr als 60 Prozent der Rechnungen unbeanstandet: 5 Prozent
- mehr als 40 Prozent der Rechnungen unbeanstandet: 10 Prozent
- weniger 40 Prozent der Rechnungen unbeanstandet: 15 Prozent
- weniger 20 Prozent: Prüfquote entfällt bzw. 100 Prozent
Sowie den Kassen Hinweise auf systematische Abrechnungsfehler vorliegen, verliert die Prüfquote ihre Gültigkeit und es können nach Abstimmung mit den anderen Kassen eines Bundeslandes sämtliche Rechnungen geprüft werden.
Das Verfahren bei Auffälligkeiten
Wenn das Standardverfahren Hinweise auf inkonsistente Angaben erbringt, kommt es zu einer tiefergehenden Prüfung. Für das weitere Vorgehen in solchen Fällen haben die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der GKV-Spitzenverband Anfang 2016 eine bundesweite Regelung, die Prüfverfahrensvereinbarung getroffen, die infolge des MDK-Reform-Gesetzes bis zum 30. Juni 2020 neu verhandelt werden muss. Übergangshalber haben die Verhandlungspartner eine vorläufige Fassung vereinbart
Die Vereinbarung sieht vor, dass die Krankenkassen die Auffälligkeiten auf direktem Weg mit den Kliniken erörtern können. Der sogenannte Falldialog soll den Aufwand für Prüfungen auf beiden Seiten reduzieren. Bleiben dennoch Zweifel am Rechnungsinhalt der Klinik bestehen, beauftragt die Kasse den MD, die Rechnung zu kontrollieren. Um die umstrittenen Sachverhalte zu klären, prüft der MD Bund die Voraussetzungen der stationären Behandlung, die Art und den Umfang der Leistungen sowie Auffälligkeiten in der Abrechnung des Falls. Dafür können die Gutachter die Unterlagen des Krankenhauses anfordern oder die Klinik zum Zweck der Nachforschung persönlich aufsuchen.
Anders als bisher ist die nachträgliche Rechnungskorrektur nur noch in bestimmten Fällen zulässig, so etwa zur Umsetzung eines Gerichtsurteils oder zur Umsetzung einer MD-Prüfung.
Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren
- GKV-Spitzenverband Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren (22.06.21)
- GKV-Spitzenverband Weitere Regelungen zur Abrechnungsprüfung
Umsetzung und Ergänzungen zur PrüfvV
Der GKV-Spitzenverband und die Deusche Krankenhausgesellschaft haben vereinbart, wie die Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) umgesetzt werden soll. Die Gemeinsamen Umsetzungshinweise zur PrüfvV gelten als Teil der Vereinbarung. Desweiteren haben sich die Vertragspartner auf längere Fristen für die Vorlage der Unterlagen und die Entscheidungsfindung durch die Krankenkasse geeinigt (jeweils vier Wochen beziehungsweise ein Monat zusätzlich), um die Kliniken zu entlasten. Die Regelung gilt für Patienten, die zwischen dem 1. Januar und dem 31. März 2022 aufgenommen werden.
Aufwandspauschale und Sanktionen
Krankenhäuser, deren Abrechnung im Rahmen einer Prüfung nicht beanstandet wird, erhalten eine Aufwandsentschädigung. Werden die Angaben des Krankenhauses bestätigt, zahlt die Krankenkasse der Klinik zu diesem Zweck eine gesetzlich festgelegte Pauschale in Höhe von 300 Euro. Kommt die Krankenkasse hingegen zu dem Schluss, dass der Rechnungsbetrag zu hoch ist, muss die Klinik der jeweiligen Krankenkasse neben der Rückzahlung des festgestellten Differenzbetrages einen Aufschlag zahlen. Zur genauen Ausgestaltung gibt es unterschiedliche Regelungen für 2020 und 2021:
- 2020: Aufschlag auf Differenzbeträge in Höhe von 10 Prozent des Differenzbetrages, mindestens aber 300 Euro (gilt ohne Abstufung für alle Krankenhäuser)
- ab 2021: Aufschläge auf Differenzbeträge in Höhe von 25 Prozent und 50 Prozent, jedoch mindestens 300 Euro und max. 10 Prozent auf den geminderten Rechnungsbetrag. Der Mindestbetrag hat hierbei Vorrang vor dem Höchstbetrag.
Schlichtungsausschuss für Grundsatzfragen auf Bundesebene
Um die Sozialgerichte zu entlasten, haben die Selbstverwaltungspartner 2014 beschlossen, einen Bundesschlichtungsausschuss für Grundsatzentscheidungen zu bilden; infolge der MDK-Reform von 2019 hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) die Geschäftsordnung neu gefasst. Das Gremium setzt sich zusammen aus Vertretern des GKV-Spitzenverbandes, der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern. Je ein Mitglied des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) und des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) sind ohne Stimmrecht vertreten.
Hauptaufgabe des Ausschusses ist es, Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung verbindlich zu klären. Welche Fragen als strittig gelten, darüber entscheiden die Mitglieder der Sozialmedizinischen Expertengruppe Vergütung und Abrechnung der Medizinischen Dienste (MD) und der Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling (DGfM). Für die Klärung und Veröffentlichung der Ergebnisse haben die Schlichter acht Wochen Zeit. Entscheidungen des Schlichtungsausschusses haben für die Krankenhäuser denselben Status wie die Deutschen Kodierregeln.
Weiterführende Informationen
- Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus Entscheidungen des Schlichtungsausschusses
- Vergütung nach dem DRG-Entgeltsystem Kodierung und Klassifikation in der Somatik
- Vergütung nach dem PEPP-Entgeltsystem Kodierung und Klassifikation in Psychiatrie und Psychosomatik
Erörterung von Einzelfällen im Vorfeld gerichtlicher Klagen
Bevor Kliniken oder Krankenkassen ihre Forderungen auf juristischem Weg durchsetzen können, müssen sich die beteiligten Parteien über den Einzelfall verständigen, um die Sozialgerichte zu entlasten. Andernfalls ist die Klage ausgeschlossen, die Einzelfallerörterung wird also vorausgesetzt. Das Verfahren der Erörterung sollen die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene in der neu zu verhandelnden Prüfverfahrensvereinbarung bis zum 30. Juni 2020 festlegen. Die Regelung sollen Fristen für die Erörterung setzen, die Folgen verspäteter Einwendungen oder Konsequenzen eines verspäteten Tatsachenvortrages bestimmen und festlegen, wie die Ergebnisse dokumentiert werden sollen.