Ambulantes Operieren

Der GKV-Spitzenverband (GKV-SV), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) haben sich in der weiteren Umsetzung des Auftrages aus dem MDK-Reformgesetz vom 14. Dezember 2019 auf eine Neufassung des AOP-Vertrags sowie eine Weiterentwicklung des AOP-Katalogs mit Wirkung zum 1. Januar 2024 verständigt.

Davon unberührt bleibt die Qualitätssicherungsvereinbarung über ambulant durchführbare Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe aus dem Oktober 2006.

Der Vertrag "Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus" (AOP-Vertrag) regelt die Grundsätze der Abrechnung der Leistungen aus dem AOP-Katalog insbesondere für Krankenhäuser. 

Anlage 1 zum AOP-Vertrag ist der Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe im Krankenhaus. Anlage 2 stellt die allgemeinen Tatbestände dar, bei deren Vorliegen eine stationäre Durchführung von Leistungen erforderlich sein kann (Kontextfaktoren). Anlage 3 enthält die kodierten Zusatzziffern für OPS-Kodes, für die die behandelnde Einrichtung einen Frakturzuschlag erhält. Zusätzlich gibt es ein Meldeformular, mit dem die Kliniken ihre Teilnahme am ambulanten Operieren gegenüber der Krankenkasse anzeigen müssen.

Der GKV-SV, die DKG und die KBV vereinbaren den Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe im Krankenhaus (AOP-Katalog). Damit enthält der AOP-Katalog alle Operationen und sonstigen Eingriffe, die die Kliniken ambulant vornehmen und nach EBM abrechnen können. Ende 2024 haben sich die drei Vertragspartner auf eine Weiterentwicklung des AOP-Kataloges für das Jahr 2025 verständigt. Dabei wurde der aktuelle OPS-Katalog eingearbeitet und um zwei OPS-Kodes ergänzt (eine Biopsie sowie transurethale Operation der Harnblase). Die Übergangslösung für die Abrechnung von OPS-Kodes ohne eindeutige Abbildung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) – sogenannte Sternchen-Leistungen – wurde bis zum 31. Dezember 2025 verlängert. Darüber hinaus kann der Kontextfaktor für Kinder mit angeborenem Herzfehler nun bis zum 16. Lebensjahr geltend gemacht werden.

Der Katalog des Jahres 2024 war auf Grundlage des Gutachtens des IGES-Instituts und infolge des Auftrages aus dem MDK-Reformgesetz um 171 Eingriffe erweitert worden. Die neu aufgenommenen Leistungen umfassen insbesondere Leistungen, die komplexere Regelungserfordernisse aufweisen und nach Schweregrad des Eingriffs differenziert vergütet werden. Hierzu wurde die im Jahr 2023 eingeführte Schweregradsystematik in Form eines Vergütungsaufschlages für Reoperationen um die operative und konservative Versorgung von Frakturen erweitert. Krankenhäuser und Vertragsärzte erhalten damit ab seit Januar 2024 einen Zuschlag in Höhe von zwanzig Prozent auf die Vergütung der Operationsleistung beziehungsweise der konservativen Behandlung. Die entsprechenden OPS-Kodes, die kodierte Zusatzziffer und die Vergütungshöhe sind in der Anlage 3 des AOP-Vertrages aufgeführt. Je erbrachter Leistung kann nur ein Schweregradzuschlag berechnet werden, auch wenn je Behandlungstag unterschiedliche Schweregradkriterien vorliegen

Die im AOP-Katalog aufgeführten Leistungen des Krankenhauses werden nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abgerechnet. Die Grundsätze der Abrechnung für Krankenhäuser regelt der AOP-Vertrag.

Der EBM ist ein Gebührenverzeichnis, das zur Abrechnung von ambulanten Leistungen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen eingesetzt wird. Es bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander.Der EMB wird von der KBV und dem GKV-SV im Bewertungsausschuss vereinbart.

Für eine Auswahl von Leistungen, die bislang überwiegend stationär erfolgen, gibt es seit dem 1. Januar 2024 eine spezielle sektorengleiche Vergütung. Diese wird unabhängig davon gezahlt, ob der Eingriff durch Vertragsärztinnen und -ärzte oder in Krankenhäusern erfolgt. Das Bundesgesundheitsministerium hat die Rechtsverordnung zu den sogenannten Hybrid-DRGs im Dezember 2023 vorgelegt. Sie ist am 21. Dezember 2023 veröffentlicht worden und am 1. Januar 2024 in Kraft getreten.

Um Leistungen des AOP-Katalogs erbringen zu können, müssen Krankenhäuser eine maschinenlesbare Mitteilung an die zuständigen Verbände der Krankenkassen, an die Kassenärztlichen Vereinigungen und den Zulassungsausschuss schicken. Dafür haben der GKV-SV und die DKG ein Meldeformular vereinbart, dessen Verwendung für die Mitteilung obligatorisch ist. In der Mitteilung sind die abteilungsbezogenen Leistungsbereiche und Leistungen auf der Grundlage des gemeinsamen AOP-Katalogs zu benennen. Für die Krankenkassen ist die Mitteilung Voraussetzung dafür, dass sie die Abrechnung entsprechender Operationen und stationsersetzenden Eingriffe bearbeitet.