Weiterentwicklung des DRG-Systems

Die Fallpauschalen für die Abrechnung von Klinikleistungen werden jedes Jahr neu kalkuliert. Das zuständige Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus verwendet dafür Daten, die dem Institut von den Kliniken zur Verfügung gestellt werden.Das Vorschlagsverfahren des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) ermöglicht Sachverständigen aus Wissenschaft, Medizin und anderen einschlägigen Sachgebieten, sich an der Weiterentwicklung des pauschalierenden Entgeltsystems für somatische Kliniken zu beteiligen. Ziel ist es, in einem strukturierten Dialog externen Sachverstand aus Medizin und Wissenschaft einzubeziehen. 
 

Um die Kosten für Behandlungsleistungen in den jeweiligen DRGs (Diagnosis Related Groups) realistisch abzubilden, muss die Kalkulationsstichprobe repräsentativ sein. Solange die Kliniken ihre Daten auf freiwilliger Basis lieferten, war die Repräsentativität der Stichprobe jedoch nur bedingt gegeben. Insbesondere Häuser in privater Trägerschaft galten als unterrepräsentiert. Auf Initiative des Gesetzgebers hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus(InEK) deshalb ein Konzept entwickelt, das die Repräsentativität der Stichprobe erhöht: Seit Oktober 2016 gibt es neben der Möglichkeit zur freiwilligen Teilnahme an der Kalkulation ein Verfahren, mit dem das InEK weitere Krankenhäuser zur Teilnahme verpflichtet. Dabei werden unter notarieller Aufsicht aus einem Pool von Kliniken einzelne Häuser ausgelost, deren Daten besonders zur Verbesserung der Stichprobe beitragen. Ausschlaggebend bei der Vorauswahl für die Ziehung sind Kriterien, die die Repräsentativität erhöhen, das heißt in Bezug auf den Träger, das Behandlungsspektrum und die Fallzahlen.

Die Teilnehmer und ihre Beiträge hat das InEK erstmals Ende 2016 veröffentlicht: Demnach haben acht Krankenhäuser erfolgreich an der Probekalkulation teilgenommen. 15 Kliniken nahmen erfolgreich an der vereinfachten Kalkulation teil. 17 Krankenhäuser lieferten keine Daten und zahlten einen pauschalen Abschlag. Falls die Kliniken sich auch im zweiten Jahr der Kalkulation entziehen, müssen sie mit fallzahlbezogenen Abschlägen rechnen, die sich im dritten und vierten Jahr jeweils verdoppeln und im fünften Jahr abermals erhöhen.

Im Rahmen einer zweiten Ziehung hat das InEK Ende September 2017 weitere 40 Kliniken für die Kalkulation der Fallpauschalen im DRG (Diagnosis Related Groups) - und PEPP-System (pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik) ermittelt sowie 40 Krankenhäuser zur Verbesserung der Kalkulation von Investitionsbewertungsrelationen (INV-Kalkulation). Geliefert werden müssen die Kostendaten der Jahre 2017 bis 2021 für die DRG-Kalkulation der Jahre 2018 bis 2022. Die zweite Ziehung wurde vereinbart, um die Ergebnisse der Ziehung qualitativ zu verbessern. Dafür wurden die Größe und Zusammensetzung der Lostrommel so modifiziert, dass relevantere Kliniken mit höherer Wahrscheinlichkeit gezogen werden. Auf Basis einer Ergänzungsvereinbarung vom 16. August 2022 wurden Ende September 2022 in einer dritten Ziehung weitere 30 Krankenhäuser bestimmt, die zur Teilnahme an der Kostenkalkulation verpflichtet werden. 

Die Regeln für das neue Verfahren bei der DRG-Kalkulation haben Kliniken und Kassen in einer Vereinbarung festgelegt. Zusätzlich einigten sich die Vertragspartner auf eine Erweiterung des Ziehungskonzepts.

Die Kliniken übermitteln ihre Kostendaten anhand der Vorgaben des Kalkulationshandbuchs „Kalkulation von Fallkosten. Version 4.0“.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der GKV-Spitzenverband und Verband der Privaten Krankenversicherung sind gesetzlich verpflichtet, das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) mit der Analyse sogenannter Kostenausreißer zu beauftragen. Dabei errechnet das Institut, in welchem Umfang den Krankenhäusern Kosten durch atypische Krankheitsverläufe entstehen. Die Ergebnisse werden im sogenannten Extremkostenbericht veröffentlicht. Für das aG-DRG-System 2021 hat das InEK die Prüfung auf Basis des Datenjahres 2019 durchgeführt. Sie können jedoch weiterhin nur eingeschränkt mit den Ergebnissen der vergangenen Jahre verglichen werden, weil das InEK seit dem Jahr 2020 die Pflegepersonalkosten aus dem DRG-System ausgegliedert hat.