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Spezielle sektorengleiche Vergütung

Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte erhalten jetzt für eine bestimmte Auswahl an Leistungen dieselbe Vergütung.

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Hybrid-DRGs für Kliniken und Arztpraxen

Für eine Auswahl von Leistungen, die bislang überwiegend stationär erbracht werden, gibt es seit dem 1. Januar 2024 eine spezielle sektorengleiche Vergütung. Diese wird unabhängig davon gezahlt, ob der Eingriff von Vertragsärztinnen und -ärzten oder in Krankenhäusern durchgeführt wird. Die spezielle sektorengleiche Vergütung setzt über die sogenannten "Hybrid-DRGs" einen einheitlichen Vergütungsrahmen für die OPS-Kodes des Startkatalogs, der insgesamt fünf Leistungsbereiche umfasst. Ärztinnen und Ärzte in Krankenhäusern können diese Leistungen ab 2024 nur noch in bestimmten Fällen über a-DRG-Fallpauschalen abrechnen.
 

Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) hat die entsprechende Rechtsverordnung am 21. Dezember 2023 vorgelegt. Am 1. Januar 2024 ist sie in Kraft getreten. Die Regelung geht auf das Krankenhauspflegeentlastungsgesetz (KHPflegEG) zurück, mit dem der GKV-Spitzenverband (GKV-SV), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) beauftragt worden waren, bis Ende März 2023 die entsprechenden Leistungen aus dem AOP-Katalog auszuwählen und die Höhe sowie den Inhalt der Leistungspauschalen festzulegen. Die Verhandlung waren jedoch gescheitert.

Geltungsbereich: Wer kann Hybrid-DRGs abrechnen?

Die sektorengleiche Vergütung kann im ambulanten Bereich von Vertragsärztinnen und -ärzten, medizinischen Versorgungszentren (MVZ) sowie ermächtigten Ärztinnen und Ärzten in Anspruch genommen werden. Im stationären Sektor gilt der Katalog für Hochschulkliniken, Plankrankenhäuser und Kliniken mit Versorgungsvertrag sowie für Einrichtungen. Dabei gelten die Qualitätsvorgaben zum ambulanten Operieren.

Versorgung: Welche Behandlungen sind enthalten?

Das BMG hat in seiner Verordnung einen sogenannten Startkatalog mit 244 Leistungen aus fünf Leistungsbereichen vorgelegt (Anlage 1). Der Katalog enthält bestimmte Hernieneingriffe, die Entfernung von Harnleitersteinen, Ovariektomien, Arthrodesen der Zehengelenke und Exzision eines Sinus pilonidalis. Gemäß gesetzlichem Auftrag nach Paragraf 115f SGB V haben der GKV-Spitzenverband (GKV-SV), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) fristgerecht zum 31. März 2024 eine erste Erweiterung des Kataloges vereinbart. Ab dem 1. Januar 2025 gehören endoskopische Röntgenuntersuchungen der Gallenblase oder Bauchspeicheldrüse (ERCP), Lymphknotenbiopsien, Eingriffe am männlichen Genital, Eingriffe am Enddarm (Proktologie), offene Repositionen bei Schlüsselbeinfrakturen und Eingriffe an der Brust zum Leistungsspektrum der sektorengleichen Vergütung; die Leistungsgruppen Leistenbruch (Hernien) und Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) wurden erweitert.
 

Die Kriterien zur Auswahl der nach Hybrid-DRG zu vergütenden Leistungen sind insbesondere eine hohe Fallzahl im Krankenhaus, eine kurze Verweildauer, ein geringer klinischer Komplexitätsgrad und ein geringer Ambulantisierungsgrad. Die Auswahl der Leistungen wird alle zwei Jahre überprüft und bei Bedarf angepasst.

Leistungskatalog der Hybrid-DRGs

Vergütung: Potenzielle Erlöse durch ambulante Behandlungen

In der Verordnung sind neben den Eingriffen, die nach den neuen Hybrid-DRG vergütet werden, auch die Höhe der Fallpauschalen (Anlage 2) aufgeführt. Mit der Hybrid-DRG sind sämtliche Leistungen abgegolten, von der Operationsvorbereitung bis hin zur postoperativen Überwachung. Dabei wird die Fallpauschale immer nur einmal gezahlt, unabhängig davon wie viele Ärztinnen und Ärzte an dem Eingriff beteiligt sind.

Abrechnung

Kliniken können ambulante Behandlungen im Sinne der sektorengleichen Vergütung seit dem 15. Februar 2024 gegenüber den Krankenkassen abrechnen. Für Hybrid-DRG-Fälle, die bis zum 30. April 2024 in das Krankenhaus aufgenommen werden, erfolgen die Abrechnungen im Rahmen einer Übergangsregelung noch als Zwischenabrechnungen. Ab dem 1. Mai 2024 ist die reguläre Abrechnung möglich. Darauf haben sich die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverband geeinigt, um die entsprechende Verordnung umzusetzen. Darüber hinaus haben die Vertragspartner einen Hybrid-DRG-spezifischen Aufnahmegrund geschaffen, das Verhältnis der Hybrid-DRG zu anderen möglichen Entgelten geklärt und festgestellt, dass die Häuser die Anschlussversorgung sicherstellen müssen (Entlassmanagement).


Für den vertragsärztlichen Bereich haben sich der GKV-SV und die KBV Anfang März 2024 auf ein Verfahren zur Abrechnung von Hybrid-DRGs geeinigt. Ab spätestens 1. Januar 2025 können berechtigte Ärztinnen und Ärzte ihre Leistungen unmittelbar mit der Krankenkasse, über ihre jeweilige Kassenärztliche Vereinigung oder über Dritte gemäß Paragraf 115f Absatz 3 Satz 3 SGB V elektronisch abrechnen. Hierzu wird ein neues TA-Verfahren aufgesetzt. Für den Zeitraum bis das neue TA-Verfahren steht, wird im Rahmen einer Übergangsregelung eine elektronische Abrechnung nach Paragraf 295 Absatz 4 SGB V via Pseudo-GOP für Leistungen ermöglicht – rückwirkend zum 1. Januar 2024. Vertragsärztinnen und -ärzte sowie MVZ können mit ihrer regulären Quartalsabrechnung die Hybrid-DRG-Leistungen gegenüber ihrer jeweils zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung abrechnen. Für Leistungen des Hybrid-DRG-Kataloges gibt es keine Wahl des Abrechnungsmodus; sie müssen als Hybrid-DRG abgerechnet werden.

Weiterführende Informationen

Anlage 2 (Technische Anlage)