Spezielle sektorengleiche Vergütung

Für eine Auswahl von Leistungen, die bislang überwiegend stationär erbracht werden, gibt es seit dem 1. Januar 2024 eine spezielle sektorengleiche Vergütung. Diese wird unabhängig davon gezahlt, ob der Eingriff von Vertragsärztinnen und -ärzten oder in Krankenhäusern durchgeführt wird. Die spezielle sektorengleiche Vergütung setzt über die sogenannten "Hybrid-DRGs" einen einheitlichen Vergütungsrahmen für die OPS-Kodes des Leistungskatalogs, der insgesamt neun Leistungsbereiche umfasst. Ärztinnen und Ärzte in Krankenhäusern können diese Leistungen ab 2024 nur noch in bestimmten Fällen über a-DRG-Fallpauschalen abrechnen.

Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) hatte eine entsprechende Rechtsverordnung für das Jahr 2024 vorgelegt. Diese ist zum 31.12.2024 ausgelaufen. Der GKV-Spitzenverband (GKV-SV), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) haben mit der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung eine Nachfolgevereinbarung getroffen, die die Rechtsverordnung ablöst.

Das BMG hatte in seiner Verordnung einen sogenannten Startkatalog mit 244 Leistungen aus fünf Leistungsbereichen vorgelegt (Anlage 1). Der Katalog enthält bestimmte Hernieneingriffe, die Entfernung von Harnleitersteinen, Ovariektomien, Arthrodesen der Zehengelenke und Exzision eines Sinus pilonidalis. Gemäß gesetzlichem Auftrag nach Paragraf 115f SGB V haben der GKV-Spitzenverband (GKV-SV), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) fristgerecht zum 31. März 2024 eine erste Erweiterung des Kataloges vereinbart. Ab dem 1. Januar 2025 gehören endoskopische Röntgenuntersuchungen der Gallenblase oder Bauchspeicheldrüse (ERCP), Lymphknotenbiopsien, Eingriffe am männlichen Genital, Eingriffe am Enddarm (Proktologie), offene Repositionen bei Schlüsselbeinfrakturen und Eingriffe an der Brust zum Leistungsspektrum der sektorengleichen Vergütung; die Leistungsgruppen Leistenbruch (Hernien) und Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) wurden erweitert.

Die Kriterien zur Auswahl der nach Hybrid-DRG zu vergütenden Leistungen sind insbesondere eine hohe Fallzahl im Krankenhaus, eine kurze Verweildauer, ein geringer klinischer Komplexitätsgrad und ein geringer Ambulantisierungsgrad. Die Auswahl der Leistungen wird zum Jahr 2026 erneut erweitert.

In der Verordnung sind neben den Eingriffen, die nach den neuen Hybrid-DRG vergütet werden, auch die Höhe der Fallpauschalen (Anlage 2) aufgeführt. Mit der Hybrid-DRG sind sämtliche Leistungen abgegolten, von der Operationsvorbereitung bis hin zur postoperativen Überwachung. Dabei wird die Fallpauschale immer nur einmal gezahlt, unabhängig davon wie viele Ärztinnen und Ärzte an dem Eingriff beteiligt sind. 

Kliniken können ambulante Behandlungen im Sinne der sektorengleichen Vergütung seit dem 15. Februar 2024 gegenüber den Krankenkassen abrechnen. Das Abrechnungsverfahren ist in der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung (GKV-SV Rundschreiben 2024/721) geregelt.

Für den vertragsärztlichen Bereich haben sich der GKV-SV und die KBV Anfang März 2024 auf ein Verfahren zur Abrechnung von Hybrid-DRGs geeinigt. Seit dem 1. Januar 2025 können berechtigte Ärztinnen und Ärzte ihre Leistungen unmittelbar mit der Krankenkasse, über ihre jeweilige Kassenärztliche Vereinigung oder über Dritte gemäß Paragraf 115f Absatz 3 Satz 3 SGB V elektronisch abrechnen. Hierzu wurde ein neues TA-Verfahren aufgesetzt. Übergangsweise können Leistungen, die im Kalenderjahr 2024 erbracht wurden, auch noch nach dem elektronischen Abrechnungsverfahren gemäß Paragraf 295 Absatz 4 SGB V via Pseudo-GOP übermittelt werden. Vertragsärztinnen und -ärzte sowie Medizinische Versorgungszentren (MVZ) können mit ihrer regulären Quartalsabrechnung die Hybrid-DRG-Leistungen gegenüber ihrer jeweils zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung abrechnen. Für Leistungen des Hybrid-DRG-Kataloges gibt es keine Wahl des Abrechnungsmodus; sie müssen als Hybrid-DRG abgerechnet werden.