Kooperative Herangehensweise
Gesetzliche Krankenkassen unterstehen aufsichtsrechtlicher Kontrolle. In einem Bericht des Bundesrechnungshofes (BRH) wurde darauf hingewiesen, dass die aktuelle Prüfpraxis und Prüfintensität für ärztlich verordnete Leistungen kritisch bewertet wird. Insbesondere die Einzelfallprüfung von Arzneimittelverordnungen sei zu überarbeiten. Die AOK Baden-Württemberg kommt dieser Aufforderung nach, möchte dies aber in einer sinnvollen und gewohnt kooperativen Herangehensweise mit den Ärzten tun.
Was wurde bisher geprüft und wird weiterhin geprüft?
Themenfelder, die die AOK Baden-Württemberg bereits regelmäßig prüft, werden nicht noch einmal einzeln angekündigt. Laufende Prüfungen zu diesen Themen werden fortgeführt. Bestehende Themen sind insbesondere:
- Verordnungsausschlüsse nach Arzneimittel-Richtlinie, welche nicht bereits von der von-Amts-wegen Prüfung der Gemeinsamen Prüfeinrichtungen Baden-Württemberg (GPE BW) erfasst werden
- nicht-plausible Verordnungsmengen, z. B. von Opioid-Analgetika und Hypnotika
- unverhältnismäßig hohe Verordnungen mit Aut-Idem-Ausschlüssen nach erfolgter Kontaktaufnahme
- unwirtschaftliche Therapie der chronischen Hepatitis C
Kooperatives Prüfen – Wie?
Bei Einzelfallprüfungen können Verordnungen die vor dem 11. Mai 2019 (Inkrafttreten des Terminservice- und Versorgungsgesetzes) ausgestellt wurden bis zu vier Jahre rückwirkend geprüft werden. Verordnungen die nach dem 11. Mai 2019 ausgestellt wurden können bis zu zwei Jahre nach Abschluss des Kalenderjahres, in dem Sie verordnet wurden rückwirkend geprüft werden. Dadurch können große Nachforderungssummen auflaufen, teilweise ohne dass Ärzte sich dessen vor Antragstellung bewusst sind.
Die AOK Baden-Württemberg kann dies auch künftig nicht ausschließen, möchte solch hohe Nachforderungen aber möglichst vermeiden. Darum bemühen wir uns, in der Regel nach Möglichkeit kurze Verordnungszeiträume, die so nah am Verordnungszeitpunkt liegen wie es die Datenübermittlung erlaubt, zu prüfen. Um unserem Prüfauftrag zu genügen, werden diese Prüfungen dafür regelmäßig wiederholt.
Anders als bei den statistischen Prüfverfahren der Richtgrößen- und Richtwerteprüfung gilt bei Einzelfallprüfungen nicht der gesetzliche Grundsatz „Beratung vor Regress“. Die Einführung neuer Prüfthemen könnte deshalb unmittelbar zu überraschenden Nachforderungen durch die GPE BW führen.
Die AOK Baden-Württemberg möchte solche Überraschungen möglichst vermeiden. Wir werden uns bemühen, bei Einführung neuer Themen im Regelfall vor Prüfantragsstellung im Vorfeld zu informieren und einen in der Zukunft liegenden Anfangszeitpunkt der Prüfung anzugeben.
Abgrenzung zu anderen Prüfverfahren
Unser Schreiben bezieht sich nur auf Einzelfallprüfanträge zu Arzneimittelverordnungen, die die AOK Baden-Württemberg eigenverantwortlich stellt. Davon abzugrenzen sind:
| Nicht Bestandteil der Vorgehensüberarbeitung | |
| - sachlich rechnerische Richtigstellung der Abrechnung | Liegt in der Durchführung bei der KVBW. |
| - Richtgrößen- und Richtwertprüfung - von-Amts-wegen Prüfungen der GPE BW - Prüfungen des SSB | Diese Prüfungen werden kassenartenübergreifend durchgeführt, nicht auf Antrag einer einzelnen Kasse. |
| - ärztliche Leistungen - ärztlich verordnete Heilmittel | Die Vorgehensüberarbeitung betrifft nur Arzneimittelverordnungen. |
Informationsquelle zu Prüfthemen der AOK Baden-Württemberg
Weiterführende Informationen
- Wirtschaftliche Verordnung Prüfungsthemen der Einzelfallprüfung Arzneimittel
Haftungsausschluss:
Diese Vorgehensweise gilt nur für die regelmäßige Einzelfallprüfung der AOK Baden-Württemberg zu Arzneimitteln. Andere Prüfverfahren werden ausgenommen (s.u.).
Unser Vorgehen ist geprägt vom Wirtschaftlichkeitsprinzip des SGB V, d.h. durch ein verantwortungsvolles Umgehen mit Versichertengeldern einerseits, und einem fairen, transparenten Verfahren andererseits, das insbesondere unnötige Prüfverfahren vermeiden soll. Unsere gesetzliche Prüfpflicht gemäß §§ 12, 106 SGB V i. V. m. der Vereinbarung nach § 106 Abs. 1 Satz 2 SGB V über Inhalt und Durchführung der Beratung und der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung (Prüfvereinbarung Baden-Württemberg) in der Fassung vom 01.01.2017, geändert mit Wirkung zum 01.01.2019, bleibt unberührt.
Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass wir uns unangekündigte Prüfungen auch zu nicht im Vorfeld kommunizierten Themen und auch bezogen auf den maximal zulässigen Prüfzeitraum vorbehalten müssen.