Krankenhaus-CIRS-Netz

In Deutschland gibt es seit 2010 ein zentrales Fehlerberichtssystemen für Krankenhäuser. Die Betreiber von KH-CIRS-Netz sind das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Deutsche Pflegerat (DPR). Nach Angaben des ÄZQ beteiligen sich bislang etwa ein Prozent der deutschen Krankenhausstationen an diesem Berichts- und Lernsystem.

Die gemeldeten Zwischenfälle laufen in eine zentrale Datenbank ein. Die Meldungen dürfen keine Daten enthalten, die Rückschlüsse auf die beteiligten Personen oder Institutionen erlauben, zum Beispiel Namen oder Ortsangaben. Dadurch soll verhindert werden, dass das Fehlerberichtsystem für andere Zwecke missbraucht wird. Deshalb werden alle gemeldeten Zwischenfälle von dazu berechtigten Mitarbeitern des ÄZQ gelesen, ausgewertet und anonymisiert. Die Ereignisse, die aus ihrer Sicht für andere Krankenhäuser relevant sind, werden den teilnehmenden Kliniken zugänglich gemacht. Sie können dann ihrerseits im System dazu Kommentare abgeben. Einmal pro Monat wird ein Bericht aus medizinischer und juristischer Sicht bewertet, sodass andere aus den unerwünschten Zwischenfällen lernen können. Seit dem Start der Plattform haben Klinikmitarbeiter dort mehr als 1.400 Ereignisse veröffentlicht. 

Erfahrungen haben gezeigt, dass CIRS dabei helfen kann, Risiken für Patienten vor allem bei typischem Routinehandeln und bei schon lange praktizierten Standards aufzudecken. Auf der Grundlage der im CIRS geschilderten Zwischenfälle konnten beispielsweise Handlungsempfehlungen gegen Arzneimittel- beziehungsweise Eingriffsverwechslungen formuliert werden.

Auch die AOK setzt sich für mehr Patientensicherheit durch einen offenen Umgang mit Fehlern ein. Bereits 2005 finanzierte der AOK-Bundesverband ein Verbundprojekt mit zwölf Kinderkliniken in Bremen, Hamburg, Hannover und Kiel, bei dem der Einsatz von CIRS und klinischem Risiko-Management erprobt wurde. Während der zweijährigen Projektlaufzeit gaben Mitarbeiter der beteiligten Kliniken rund 1.300 Berichte ab, die das Institut für Gesundheits- und Medizinrecht (IGMR) der Universität Bremen analysierte und auswertete. Die Mehrzahl der Kliniken berichtete von einer positiven Veränderung auf den Stationen bei Ärzten und Pflegenden im Umgang mit Fehlern angesichts einer Meldemöglichkeit ohne Schuldzuweisungen und Sanktionen.

Außerdem hat der AOK-Bundesverband gemeinsam mit dem Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), dem Verband Bundesarbeitgemeinschaft leitender Pflegepersonen (BALK), der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGC) und dem Deutschen Pflegerat (DPR) die Publikation "Aus Fehlern lernen" herausgegeben. In der Broschüre schildern 17 Autorinnen und Autoren aus ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Berufen Situationen, in denen ihnen Fehler unterlaufen sind. Sie legen dar, was sie selbst aus den Fehlern gelernt haben und inwieweit andere daraus lernen können.